压疮病例 压疮病历[荟萃精制]
骨科患者压疮案例分析
Company System
LOGO
护理措施
营养失调
结合病人的饮食习惯，嘱其食富含植物蛋纤维的 食物，如粗粮，水果，蔬菜，少食多餐，保持大 便通畅。
ADD SUB TITLE
Company System
LOGO
ADD SUB TITLE 护理措施
预防下肢静脉血栓形成
使用深静脉置管，保护血管，避免反复穿刺，保持 大便通畅，避免腹内压增加 给低分子肝素钙治疗，定时监测凝血功能。
Company System
LOGO
ADD SUB TITLE 护理 诊断 及问题
1.疼痛:与创伤，骨折，手术切口有关 2.焦虑、恐惧：与意外受伤，担心预后有关 3.营养失调：低于机体需要量 4.皮肤完整性受损：与压疮发生有关 5.生活自理缺陷：与骨折有关 6.便秘：与长期卧床，缺少活动有关 7.潜在并发症：下肢静脉血栓形成，肺部感染。 8.有废用综合征的危险：与缺乏机体锻炼，长期卧 床有关。
Company System
LOGO
人工髋关节置换术后护理
5.关节局部红，肿，痛，及不适，应及时就诊 6.人工关节经长时间使用会磨损松动，遵医嘱定期 复查，完全康复后，每年复查一次 7.沐浴采用淋浴方式，避免采用浴缸。 8.避免危险姿势：髋关节向前弯曲大于90度、大腿 过分交叉及内转。
ADD SUB TITLE
预防肺部感染
定时翻身拍背，深呼吸，咳嗽。
预防废用综合征
向病人讲解发生废用综合征的不良后果，使其积极 锻炼
Company System
LOGO
ADD SUB TITLE 人工髋关节置换术后护理
1.术后一天，开始做小腿和踝的活动，防止静脉血 栓形成。 2.术后2-3天，做下肢等长收缩，让病人主动做踝关 节屈伸运动。 3.4周后开始下床活动，先站立，逐步使用助行器行 走，逐步增加活动量和时间。
压疮病例汇报-课件
20
护理
• 12月20日——现在 伤口边缘管理 第四阶段开始：12月20日
21
护理
• 12月20日——现在 伤口边缘管理 第四阶段开始：12月20日 物品使用： 生理盐水，藻酸盐敷料 溃疡贴，泡沫贴
22
护理
护理难点（2） 营 养 状 况 差 护理措施 给予鼻饲 高营养高 蛋白饮食
23
护理
•给予鼻饲高营养高蛋白饮食
12月08日——12月12日 渗液的管理
12月12日——现 在 伤口边缘管理
7
护理
• 10月31日——11月13日 清创 第一阶段开始：10月31日
8
护理
• 10月31日——11月13日 清创 •外科清创加自溶清创
9
护理
• 10月31日——11月13日 清创
第一阶段开始：10月31日 物品使用： 外科器械，泡沫贴， 生理盐水，清创胶， 双氧水
29
12月24日 8cm cm 0.5cm
护理
如何才能在控制渗液的 同时保护好伤口边缘？
30
防治压疮，人人有责 因为我们真的伤不起！
31
五谷豆浆
黑鱼汤
蛋白粉
24
护理
护理难点（3）
防 止 伤 口 进 一 步 扩 大
护理措施 每班加强 巡视、加 强健康教 育、协助 翻身拍背
25
护理——前后对比
26
护理
27
护理
28
护理
伤口对比
伤口长度 伤口宽度 伤口深度 潜行 一点钟方向 三点钟方向 七点钟方向 十一点方向 10月31日 9cm 10cm 3cm 深度 4 cm 6 cm 3.5cm 6 cm 2cm 3cm 1cm 2cm
难免压疮情景案例
评分依据
1.感知能力——患者感觉迟钝，表情淡漠，营养差，常常烦躁 不鞥清楚感知，计2分 2.频繁潮湿——患者骨髓抑制，出现粒缺，频繁发热，计2分
3.卧床休息——患者血小板6X10 9/L, 要求绝对卧床休息计1分
4.移动能力——患者由于心包积液，日夜处于被迫端坐位，计2分
5.营养状态——由于化疗副作用及患者心里因素，营养摄入很差 ，计1分 6.摩擦力和剪切力——患者处于端坐体位，有危险，计1分
护理计划一
入院当天
1.观察患者皮肤情况，建立住院患者风险评估表， Braden评分9分，设立预防压疮警示牌，建立翻身卡 ，班班床旁交接。 2.电子上报难免压疮报告病区护士长和总护士长。
3.告知家属预防压疮的重要性及注意事项，进行口 头及书面教育，取得家属的配合和理解。
护理计划二
感觉障碍的预防
1.密切观察，按时翻
主要危险因素评估
外源性因素 内源性因素
患者消瘦，体重43kg (体重因素）
血小板低要求患者不能下床活动（活动力受限) 精神食欲差造成患者营养状态差(营养差） 疾病终末期，患者不能积极配合（配合力差） 血色素低，64g/L,属于中度贫血（贫血） 患者疾病复发，造成情绪低落（其他因素）
心包及胸腔积液造成被迫端坐位（三力受限）
护理实施
实施
1.班班交接床旁交接病人皮肤，严格执行十不交接制度。
2.实行责任护士-------责任组长------护士长三级质控。 3.加强培训，如Braden评分表及难免压疮申报条件等。
4.追踪检查，坚持质量持续改进制度，反复讲解及督导。
5.加强巡视制度，严格落实病人午间护理和晨晚间护理。 6.向患者家属讲解预防压疮的健康教育并要求其签字。
营养的管理
压疮案例分析及改进记录1
压疮案例分析及改进记录
讨论时间：2017年2月24日
主持人：季春晓
参加人：丁贤涛马扬福朱晓瑞丁伊吴小宝马荣徐彦荣刘琴
内容：
1、简要病史及发生经过：患者田兴平，男，33岁。
于2017年2月22日以颅内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU科加强监护治疗，入院时Braden评分23分。
2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23日19:30发现左足跟4*4cm血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm水泡，基底发红，右足跟部出现4*4cm发红。
3、原因分析（鱼骨图）：
主要问题：⑴翻身不到位。
⑵交接班时不仔细。
（3）缺乏压疮相关知识。
4、改进措施：
⑴翻身不到位。
措施：
①2小时翻身一次。
②最大限度活动。
③不得按摩受压部位皮肤。
④使用防压疮气垫床。
⑤使用软垫垫于骨隆突处。
（2）交接班时不仔细。
措施：
①交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤
情况并对症予以相关的护理。
(4)缺乏压疮知识
措施
①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。
5、需要修订或完善的相关制度流程，操作规范：
完善ICU科内压疮管理制度：增加护士对压疮高危患者管理内容。
加强护士对压疮知识的认识。
6、追踪检查：
追踪时间:
追踪内容：
效果评价：。
压疮 预期压疮、器械相关性压疮等[荟萃精制]
![压疮 预期压疮、器械相关性压疮等[荟萃精制]](https://img.taocdn.com/s3/m/8757a77ecfc789eb172dc8ae.png)
行业培训
14
• 二期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床上 可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放的/破溃的充血性水泡或表 浅的溃疡。
行业培训
15
• 三期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨骼、肌腱或肌
肉组织未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死 组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。
不可分期治疗
行业培训
28
行业培训
29
行业培训
30
行业培训
5
四、什么是器械相关性压疮
• 器械相关性压疮（MDRPU）：在医疗过程中，源于医疗 设备使用所导致的压力性溃疡。
行业培训
6
五、压疮好发部位
行业培训
7
行业培训
8
行业培训
9
行业培训
10
六、我院采用的压疮评估方法
行业培训
11
七、预期压疮申报
• ①必须具备基本条件之一：以强迫体位如骨盆、高位截 瘫、生命体征不稳定、心力衰竭（心功能Ⅳ级）等病情 严重、医嘱严格限制翻身为基本条件。
行业培训
1
一、什么是压疮
• 压疮：是由于压力或压力联合剪切力导致的骨隆突处局 部皮肤和或皮下组织局限性损伤。
行业培训
2
行业培训
3
二、什么是预期压疮
• 预期压疮的定义：指虽经精心护理，但因病人一些自身 条件，还是难免要发生的压疮（具备预期压疮的基本条 件之一）。
行业培训
4
三、什么是非预期压疮
• 非预期压疮定义：评分不属于高危压疮范畴，因护理不 当或观察不及时或交接班不严密而意外发生的压疮（属 于不良事件）。
• ②必须具备必备条件之一：并存在大小便失禁、高度水 肿、极度消瘦（三项中的一项或几项）申报预期压疮必 须满足条件①+②。
压疮评估病例
感觉：双下肢血管闭塞，糖尿病足。微 循环受损，感觉异常 2分 潮湿：会阴部透气性欠佳并腹泻 2分 运动：卧床及坐位。完全不能行走 1分 控制力：腔隙性脑梗并双下肢不能自如 活动 1分 营养：患者糖尿病，控制饮食。血红蛋 90g/l 2分 摩擦力和剪切力： 患者卧床 1分
2号 --- 男 82岁 诊断： 双下肢动脉硬化闭塞症，右足坏疽 高血压病三级（极高危）2型糖尿病 陈旧性脑梗塞 前列腺增生症 右侧股骨头人工关节置换术后 现病史： 患者神清，合作。生活不能自理。轮椅推入病房。家属及护工陪护。一年余前无 明显诱因逐渐出现双下肢疼痛，行走后可加重，夜间亦出现疼痛右下肢为重，伴 小腿及足部皮肤发凉。无皮肤色变黑及皮肤破溃。自述症状逐渐加重。外院给予 患者外敷膏药，口服止痛治疗，右外侧足皮肤出现破溃，予患者换药，扩血管， 改善微循环等治疗后无明显好转。2011-10-25外院行右足小趾切除，术后切口 未愈。予清创换药，扩血管，无明显好转。足侧足趾甲稍增厚，伴皮肤脱屑。右 足正中外侧皮肤出现破溃，大小12*5厘米，可见肌腱伴脓性分泌物，周围皮肤为 黑色，右足中趾、无名趾干性坏疽。右足余趾及左足皮肤感觉正常，双下肢皮温 凉。双股A脉、腘A搏动科触及，足背、径后A搏动未触及。 为手术治疗收治入院。现给予患者血管科二级护理。低盐低脂糖尿病饮食。患者 近日体温维持在36.2-37.0摄氏度。遵医嘱每日测量血压一次。高压130-160毫 米汞柱，低压64-80毫米汞柱。三餐前口服拜糖平，唐立各一片控制血糖。血糖 控制一般。现遵医嘱给予患者扩血管改善微循环治疗并口服美菲康止痛治疗。患 者足部坏疽每日换药。无明显改善。因患者下肢及患足疼痛，自入院来多以坐位 为主。右侧股骨头人工关节置换术后不能左侧卧位，夜间睡眠亦不能长时间平卧， 以右侧卧位为主。医生每天足部换药，等待截肢手术时机。
压疮病例汇报
建立多学科联合诊疗模 式
加强皮肤科、外科、康复科等相关科室的合 作，建立多学科联合诊疗模式，为压疮患者 提供全面的诊疗服务。
加强护理人员培训
加强对护理人员的培训，提高他们对压疮预 防和治疗的认识和操作技能，提升护理质量 。
推广先进的压疮治疗方 法
建立临床路径
引进和推广先进的压疮治疗方法，如高压氧 治疗、生物治疗等，提高治疗效果，缩短愈 合时间。
04
病例分析与讨论
病例各期压疮特点分析
Ⅰ期压疮
Ⅱ期压疮
皮肤出现轻度红斑，无破皮或水疱，局部皮 肤有压迫感；
皮肤出现水疱，破皮或溃疡，伴有疼痛和硬 结；
Ⅲ期压疮
Ⅳ期压疮
皮肤全层损伤，出现溃疡、出血、坏死，伴 有疼痛和异味；
深层组织损伤，溃疡、出血、坏死穿透至皮 下组织和筋膜。
针对各期压疮的治疗方案及效果评估
压疮护理技巧
疮面清洁
使用温和的清洁剂清洗疮面，保持疮面清 洁，预防感染。
疮面保护
使用适当的保护剂保护疮面，避免外界刺 激和感染。
换药处理
根据疮面情况选择适当的药物进行换药处 理，促进疮面愈合。
心理护理
对于长期卧床的患者，应给予心理护理， 减轻焦虑和疼痛，促进康复。
压疮预防与护理的教育和推广
医护人员培训
2
提高护理人员的专业知识和技能，采用科学的 方法和流程进行压疮治疗和护理；
3
加强与患者的沟通和宣教，提高患者的自我保 护意识和能力。
05
总结与展望
总结病例经验与教训
01
02
03
04
05
患者基本情况
患者年龄、性别、诊断、 病程、手术史、用药情况 等。
压疮发生时间 、部位和程度
压疮病例分析
压疮病例分析
一、事件简要经过
患者陈正新，男，22岁，极重度颅脑损伤，双侧额颞部去骨瓣减压术后14天。
左股骨粉碎性骨折切开复位内固定术后第1天，患者处于昏迷状态，股骨骨折行胫骨结节牵引12 天，术后头部用纱布绷带包扎，于8月10日主管医生打开绷带后责任护士发现患者枕后部位皮肤有5×6CM压疮及足跟部压疮。
二. 原因分析
1、对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。
2、责任护士对患者的动态评估不仔细，责任心不强。
3、护士长、责任组长监督不到位。
三．改进措施
1、认真落实交接班制度
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识及采取有效的预防措施。
3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报避免压疮。
4、护士长、高级责任护士加强督导。
5、组织科室人员加强压疮护理知识学习。
2013年8月12日。
压疮病例
实验室检查：
• 血常规示：血红蛋白:86g/L • 肝功能示：总蛋白:53.7g/L，白蛋白:23.8g/L， • 白/球比值:0.8 • 入院诊断： 1、右股骨转子间骨折 • 2、低蛋白血症 • 3、中度贫血 • 4、压疮
首次伤口评估（2014.6.10）
分级： 部位： 面积： 组织类型： 不可分期 骶尾部 9×5cm 25%红色组织 75%黑色组织 周围皮肤： 红色 疼痛分级： 笑脸评分2分
一例骶尾部不可ⅹⅹ ，男，80岁，身高 1.8 m ，体重50kg，BMI 15.4 ,神志清，食纳差，因摔伤致右股骨转子间骨折，家中卧 床10天，于2014年6月9日入院，查体：右下肢活动受限，外 旋外展位，右小腿及右足可见水肿明显；骶尾部可见9×5cm 不可分期压疮。 • 既往史：6年前曾行膀胱造瘘术。无高血压、糖尿病、心脏病 史。 • 社会因素：家属配合，积极治疗。 • 经济情况：经济条件可，能承担治疗费用。
第六次换药（6.16）
分级： 部位： 面积： 渗液： 组织类型： 疼痛分级： 伤口敷料：
Ⅲ期
骶尾部 9×5cm×2cm 量多，浆液性、无味 100%黄色组织 笑脸评分4分 康惠尔藻酸盐银 离子+泡沫敷料 换药间隔： 每天一次
第十次换药（6.20）
分级： 部位： 面积： 渗液： 组织类型： Ⅲ期 骶尾部 9×5cm×1cm 中量，浆液性、无 味 25%红色组织， 75% 黄色组织 伤口敷料： 藻酸盐银离子敷料+泡 沫敷料 疼痛分级： 笑脸评分4分 换药间隔： 3天一次
第十二次换药（6.27）
分级： 部位： 面积： 渗液： 组织类型： Ⅲ期 骶尾部 9×5cm×1cm 中量，浆液性、无味。 75%红色组织，25% 黄色组织，新生肉芽 朝中央爬行，聚拢。 疼痛分级： 笑脸评分4分 伤口敷料： 藻酸盐银离子敷料+ 泡沫敷料 换药间隔： 4- 5天一次
褥疮住院病历模板
褥疮住院病历模板
病例编号：__________
主诉：
患者主诉长期卧床后，出现红斑、水肿、溃疡等皮肤损伤。
现病史：
患者长期卧床不起，日常活动能力受限。
出院前曾有仓委会介绍并进行营养指导。
现出现局部皮肤红斑、水肿、溃疡等症状。
体格检查：
皮肤：局部皮肤红斑，存在水肿和溃疡，程度：______。
有局部局限性发热，粘脓性分泌物。
压痛：______。
其他系统检查（根据具体情况补充）：
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、尿常规、血糖等。
诊断：
医生诊断为滋养不良导致的褥疮。
治疗计划和措施：
1. 保持局部皮肤清洁，定时更换压力分布适宜的床垫；
2. 给予伤口局部护理，包括冲洗、消毒、敷药等；
3. 给予营养支持，增加蛋白质和维生素的摄入；
4. 控制感染，并根据病情适时使用抗生素；
5. 配合康复科提供相应康复训练，改善患者卧床时间长而导致的血液循环不畅；
6. 根据医嘱予以相关辅助治疗，如利尿、止痛、抗炎等。
预后：
褥疮的预后取决于病情严重程度和治疗的及时性。
与患者家属沟通，加强宣教，合理疗养，密切随访和定期复查。
压疮入院记录模板
压疮入院记录模板病例介绍：男性患者，39岁。
因“截瘫11月，骶尾部溃烂两月”于2009年12月24日入院。
查体：骶尾部见一10x8cm2大小的溃烂面，溃烂面与周缘皮肤呈潜行性剥离，深度2~5cm不等，创面可见大量腐败组织及脓性分泌物，部分骶骨外露，周缘皮肤红肿。
辅检：Blood-Rt示：WBC11.2x109/L。
入院后给予抗炎及局部换药治疗，20xx年xx月xx日行“清创+人工皮负压引流术”；20xx年xx月xx日行“钢丝牵拉臀大肌缝合固定+人工皮负压引流术”；20xx年xx月xx日行“钢丝拔出+人工皮负压引流术”；术后继续抗炎、换药及对症治疗，伤口愈合。
于20xx年3月21日出院。
经验与体会：不锈钢丝牵拉臀大肌原位肌皮瓣修复骶尾部巨大褥疮：术中出血少，安全可靠，对截瘫者不需麻醉。
手术操作要领：将0.4~0.6cm不锈钢丝用硬膜外针头引导，距褥疮缘3cm 经臀大肌间断缝合创面，间距2~3cm缝合一针，先不予以固定，全部缝合完成后于创底植入一引流管再依次牵拉扭紧不锈钢丝。
此次植入的引流管备术后持续负压引流用。
另外为避免钢丝割伤皮肤及组织影响固定效果。
钢丝上需套上硅胶管后再行牵拉固定。
讨论：1、骶尾部是人体卧位受压最大部位，是褥疮易发部位。
骶尾部虽无肌肉附着，但其两侧都是人体肌肉最丰满部位，给肌皮瓣推进提供了有力条件。
2、褥疮周缘的感染性潜腔的形成不止是由于感染，而主要是由于骶尾部的深筋膜的坏死后回缩形成的潜腔并发感染积脓形成，成为以往换药无效，手术不能解决的难点。
褥疮的出现主要是因为身体被压迫，导致血液流通不畅而引起的一种症状，褥疮不仅会出现在躺在床上的人，也会在坐在轮椅上的人身体上出现，褥疮患者在入院的时候需要填写病例范文，病例范文的首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等。
压疮案例分享(1)
事件经过表：
时间 2020、7、23 2020、7、28
2020、8、5
事件经过
入院压疮评分10分，给与褥疮气垫减轻局部受压， 告知患者卧床期间可以在床上变换体位
患者出现呼吸窘迫，张口抬肩，汗多尿少，患者 自述胸闷气短，血氧下降，根据患者血气结果及 临床表现考虑呼碱合并代酸，病情加重，给予无 创呼吸机辅助呼吸
低蛋白
感觉受损
监管力度不够
管理
缺乏难免压疮 预防相关知识
知识缺乏
经验缺乏
护士
安全意识 薄弱
预防措施不到 位
风险意识差
为 什 么 会 出 现 压 疮
分析：
要因
分析
评估不足
压疮风险评估不足，长期呼 吸机面罩压迫，未给与重视
护理人员 思想缺乏重视
对患者重视不够
宣教不够
患者使用呼吸机后未加强宣 教
分析：
要因
分析
体质差，营养不 患者因长期使用呼吸机，脸
患者方面 良；面部易出汗， 部消瘦，家属及护工未重视，
频繁潮湿；
没有及时清洁面部。
分析：
要因
分析
风险管理意识弱
对使用无创呼吸机面罩的患 者未加强巡视
管理方面
重点环节监控不 到位
对皮肤及颜面部未及时查看
分析：
要因
分析
呼吸面罩与脸部不符，受压面积小，局部长期
材料方面
受压。
整改：护理人员方面
培训：1、发生压疮的危险因素评估
P
计划
2、不良事件发生的重要环节
D
实施
请压疮护理小组老师讲课 护士长---不良事件发生的原因
C
确认
压疮首次病程记录
压疮首次病程记录患者，男，48岁，因“反复腰骶部多处皮肤溃烂6个月，加重一周”入院，入院症见：腰骶部多处皮肤溃烂，最大的可达6*7cm大小，有渗液，色清质稀，发热，汗出，慢性病容，唇面色淡无华，神萎，大便干，小便正常，舌淡，苔白，脉细。
患者六年因外伤致第四五颈椎截瘫，当时患者双上肢可自由活动，下半身瘫痪，经住院治疗出院后长期坐轮椅，用尿袋集尿，饮食尚可，精神可。
一年前患者因手术(手术原因患者自述不清，自以为对截瘫有所改善)导致双上肢不能自主活动，长期卧床，饮食、精神差。
4年前于外院复查肾功能示：BUN： 200，血肌酐320，微球蛋白56，电解质紊乱，并诊断为“慢性肾衰”予以“参芎光注射液、金水宝胶囊、海昆肾喜胶囊，纠正电解质”等治疗，病情约有好转后出院，此后一直口服金水宝胶囊和海昆肾喜胶囊，未定期复查肾功能。
患者曾有头痛病史，自述每次口服止痛二十多颗(具体不详)。
患者个人史，过敏史，婚育史，家族史无特殊。
查体：体温38度，脉搏95次/分， R 22次/分， BP 125/80mmHg，全身皮肤苍白，黏膜无溃疡、充血，全身淋巴结未扪及肿大，颈部无特殊，肺脏：呼吸音清，双肺可闻及散在的湿罗音。
心脏：心率：95次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛反跳唯及肌紧张，移动性浊音(-)肠鸣音3次/分，未闻及振水音及血管杂音。
双下肢不肿，四肢不能活动。
辅助检查：胸片回示：主动脉轻度硬化，肺问感染灶可疑。
ECG 回示：窦性心律，电轴无偏移，正常心电图。
肝功能示：谷丙：165。
谷草：180，白蛋白24g/L，总胆红素32ummol/L，结合胆红素17ummol/，结合胆红素15ummol/，TG：2.2。
肾功能及电解质回示：CREA：265ummol/，UA：520ummol/，BUN：55mmol/L，微球蛋白：3.8mg/L，CO2CP：11mmOI/L， K：4.2mmOI/L， CA：2.0mmOl/L， NA140mmOI/L，P：2.5mmOI/L。
压疮病历书写模板范文
压疮病历书写模板范文一、基本信息。
1. 患者姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[具体住院号]5. 入院日期：[具体日期]二、现病史。
这患者啊，是因为[主要病因，如长期卧床、瘫痪等]才来咱们这儿的。
来的时候，家属就说患者在床上躺了好久啦，活动特别少。
之前还没太注意，这几天突然发现屁股上（具体部位）长了个东西，红红的，还破了皮呢。
患者自己也觉得那块儿疼得慌，尤其是翻身或者碰到的时候，就跟被小针扎了似的，可不舒服了。
而且啊，这个情况好像还越来越严重，这才着急忙慌地把患者送到咱们医院来。
三、既往史。
患者以前身体就不太好，有[列举一些既往的疾病，如高血压、糖尿病等]这些老毛病。
之前因为[具体疾病相关事件]还住过几次院呢。
平时吃的药也不少，就像[具体药物名称]这些，都是按医嘱一直吃着的。
不过呢，患者以前可没有过压疮的情况，这次算是头一遭。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，精神状态不是特别好，可能是被这个压疮折腾的。
面色有点发黄，就像秋天里有点枯萎的树叶似的。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温数值]，估计是压疮有点发炎引起的。
2. 压疮局部情况。
咱们重点来看这个压疮。
就在患者的[具体部位，如骶尾部]，好家伙，那一片皮肤可红了，就像被火烤过一样。
面积大概有[具体面积大小，如3cm×4cm]这么大。
中间有一块皮肤已经破了，还渗着一些淡黄色的液体，就像蜂蜜流出来一点似的，不过这可没蜂蜜那么美好，这是伤口在发炎呢。
周围的皮肤摸起来有点硬，按一下患者就喊疼，感觉就像那底下藏着个小刺球似的。
五、辅助检查。
1. 血常规检查。
白细胞计数有点高，达到了[具体数值]，这就表明身体里有炎症啊，就像身体里来了一群小坏蛋，白细胞们正在和它们打仗呢。
中性粒细胞比例也升高了，这也是炎症的一个表现。
2. 创面分泌物培养。
咱们从压疮创面取了点分泌物去做培养，结果发现有[具体病菌名称]这种细菌。
压疮病历书写模板范文
压疮病历书写模板范文一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]床号：[床号]二、现病史。
咱这患者呀，可有点小状况。
之前呢，因为[基础疾病，比如骨折后长期卧床、或者严重的脑血管疾病导致肢体活动不利之类的]，就只能长时间在床上躺着或者坐着，动得很少。
这不，时间一长啊，麻烦就来了。
刚开始的时候呢，家属和医护人员也没太在意，就觉得可能就是皮肤有点红，没啥大事儿。
可谁知道啊，这红的地方不但没好，还越来越严重了。
在[具体部位，像骶尾部、足跟部之类的]就出现了皮肤破损的情况。
刚开始就像一个小口子似的，周围的皮肤呢，摸起来有点热，患者自己也觉得这个地方疼，特别是在翻身或者受压的时候，疼得就更明显了。
这情况持续了有[X]天了，现在看起来，这个压疮的面积还在慢慢扩大，周围的皮肤也有点肿起来了，所以就赶紧来咱这儿瞧瞧了。
三、既往史。
患者以前身体就不是特别好，有[列举其他疾病，如高血压病史多少年，平时吃什么药控制；糖尿病史，血糖控制情况等]。
以前也住过院，不过之前没出现过压疮这种情况。
生活习惯方面呢，患者以前还算比较规律的，不过自从生病之后，活动量就大大减少了。
饮食上也没以前那么好了，食欲有点差，可能也是因为生病难受的原因吧。
四、体格检查。
今天一看这患者啊，精神状态不是特别好，有点萎靡不振的。
再看那个压疮的地方，真是让人揪心。
压疮位于[具体部位]，大小大概是[长]×[宽]厘米。
压疮的创面看起来可不好，中间是凹陷下去的，就像一个小坑似的，有一些黄色的分泌物，黏糊糊的，还有点臭味。
周围的皮肤红红的，就像被火烧了一样，而且肿得还挺明显的，用手指轻轻一按，能感觉到皮肤下面软软的，好像有液体似的。
再看看周围的皮肤，因为长期受压，弹性也变得很差，感觉就像一张很薄的纸，稍微一用力就可能破掉。
除了压疮这个地方，身体其他部位也得检查检查啊。
测了个体温，有点高，[具体体温数值]℃，可能是这个压疮有点感染引起的。
臀部压疮入院记录模板
臀部压疮入院记录模板入院记录患者信息：姓名：李某某，性别：男，年龄：65岁，住址：xx市xx区xx街道xx号。
主要症状：臀部长期压迫后出现严重的压疮，严重疼痛和红肿。
就诊医院：xx医院入院时间：2021年xx月xx日主要诊断：臀部压疮入院后患者进行了一系列检查和治疗。
这些检查包括血液检查、尿液检查、压力分布检测和皮肤切片检查等。
压力分布检测显示，压疮发生于臀部最大的压力点。
皮肤切片检查确认了压疮的诊断。
患者的治疗包括清创、愈合促进、营养补充和疼痛缓解。
为了避免感染，医护人员对患者进行了必要的消毒和抗菌治疗。
此外，医院还着重强调术后的护理和预防措施，鼓励患者积极参与自己的治疗过程。
在医院的观察和治疗期间，患者的压疮得到了较为显著的改善。
其患处的疼痛减轻，红肿减少，伤口渐渐愈合。
同时，医护人员还对患者进行了床位、换位、按摩等预防工作。
这些预防措施有助于避免患者因长时间的压迫而导致新的压疮发生。
病房内的医务人员认真进行了关注和治疗，专业的医护技巧和亲切的服务精神赢得了患者的信任和尊重。
患者本人也积极与医护人员合作，明确治疗目标和预防措施，愿意尽自己的一份力量和努力，为好的治疗效果作出贡献。
在出院前，医生为患者进行了详细的指导和宣讲，鼓励其继续进行预防和康复训练，如保持健康的饮食和作息习惯，避免长时间保持同一姿势等。
总结：本例患者因臀部长期压迫导致严重的压疮，并在医院进行必要的诊断和治疗。
最终取得了良好的治疗效果，同时，医护人员的关注和服务也充分展现了医院的执业精神和服务态度。
近期，为了避免压疮的发生，我们应该进一步加强预防工作，特别是对于一些长期卧床不起的病人，要格外重视。
压疮病例汇报
10
护理
• 10月31日——11月13日 清创 第一阶段结束：11月13日
11
护理
• 11月15日——12月07日 抗感染 第二阶段开始：11月15日
12
护理
• 11月15日——12月07日 抗感染
第二阶段开始：11月15日 物品使用： 泡沫贴，生理盐水， 藻酸盐银离子敷料，双氧水， 硫酸阿米卡星，微生物培养
16
护理
• 11月15日——12月07日 抗感染 第二阶段结束：12月7日
17
护理
• 12月08日——12月18日 渗液的管理 第三阶段开始：12月08日
18
护理
• 12月08日——12月18日 渗液的管理 第三阶段开始：12月08日 物品使用： 生理盐水，藻酸盐敷料 泡沫贴
19
护理
• 12月08日——12月18日 渗液的管理 第三阶段结束：12月18日
2
压疮伤口情况
伤口部位：骶尾部
伤口分期：不可分期
伤口大小：约9cm×10cm 伤口深度：3cm 潜行： 一点钟方向： 4cm
三点钟方向： 6cm
七点钟方向：3.5cm 十一点方向： 6cm
3
评估
压疮易发因素： 占据 9项
Braden 评分：
6分
难免压疮
4
护理难点
（1） 感染重
（2） 营养状况差
13
护理
• 11月15日——12月07日 抗感染 药物使用和敷料使用
14
护理
• 11月15日——12月07日 抗感染 第二阶段中期：11月25日
15
护理
• 11月25日——12月07日 抗感染 物品使用： 第二阶段后期：11月27日 双氧水，生理盐水，
压疮病例
治疗计划
• • • • • 1、清除坏死组织，抗感染治疗 2、正确选用伤口敷料，促进肉芽组织生长 3、待创面肉芽填平后，使用溃疡贴爬皮 4、全身营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症 5、使用气垫床，每-小时翻身一次，避免局部组 织继续受压。 • 6、暂停右下肢牵引。
首次伤口处理（6.11）
机械清创，盐水清洗疮面
第六次换药（6.16）
分级： 部位： 面积： 渗液： 组织类型： 疼痛分级： 伤口敷料：
Ⅲ期
骶尾部 9×5cm×2cm 量多，浆液性、无味 100%黄色组织 笑脸评分4分 康惠尔藻酸盐银 离子+泡沫敷料 换药间隔： 每天一次
第十次换药（6.20）
分级： 部位： 面积： 渗液： 组织类型： Ⅲ期 骶尾部 9×5cm×1cm 中量，浆液性、无 味 25%红色组织，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ75% 黄色组织 伤口敷料： 藻酸盐银离子敷料+泡 沫敷料 疼痛分级： 笑脸评分4分 换药间隔： 3天一次
分级： Ⅲ期 部位： 骶尾部 面积： 5×4cm×0.5cm 渗液： 少量、浆液性、无味。 组织类型： 100%红色组织， 疼痛分 级： 笑脸评分2分 伤口敷料： 藻酸盐银离子敷料+ 泡沫敷料 换药间隔： 4- 5天一次
第十六次换药（7.11）
分级： Ⅲ期 部位： 骶尾部 面积： 5×4cm 渗液： 少量、浆液性、无味。 组织类型： 100%红色组织，肉芽 填满99%的疮面。 疼痛分级： 笑脸评分2分 伤口敷料： 藻酸盐银离子敷料+泡沫 敷料
实验室检查：
• 血常规示：血红蛋白:86g/L • 肝功能示：总蛋白:53.7g/L，白蛋白:23.8g/L， • 白/球比值:0.8 • 入院诊断： 1、右股骨转子间骨折 • 2、低蛋白血症 • 3、中度贫血 • 4、压疮
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
行业培训
3
化验回报
• 白细胞计数14.32×109/L，红细胞计数 4.33×1012/L ，血红蛋白129g/L ，中性粒细胞百 分比89.6%↑
• 血浆D-二聚体2273ng/ml↑
• 尿素7.6mmol/L↑，肌酐60umol/L ↓
• 总蛋白67g/L ,白蛋白30g/L↓，球蛋白37g/L
行业培训
16
行业培训
17
行业培训
6
伤口护理
常规清创后于给予造口粉换药，渗液吸收 贴覆盖，根据渗液情况及时换药
行业培训
7
• 渗液吸收贴的适应症：各类高渗性伤口、 小面积浅Ⅱ烧伤、下肢静脉性溃疡、 Ⅱ-Ⅳ 期压疮、糖尿病足溃疡
行业培训
8
经过换药，患者伤口愈合，无渗出液
行业培训
9
引起压疮的原因
• 外在因素：压力 、剪切力、 摩擦力。 • 内在因素：活动障碍
失去知觉 反应性充血衰竭 严重营养不良
行业培训
10
影响愈合的因素
创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。 在整个愈合过程中，任何一步都会受到很 多因素的影响，从而使随后的愈合过程受 到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如 合适的创面局部处理手段以及生长因子等 ；但有些因素却会阻碍创面的愈合。那么 那些因素会阻碍创面的愈合呢？
行业培训
4
压疮评估
• 骶尾部3cm×4cm的Ⅱ期压疮 • 伤口处表皮缺失，皮肤浅表溃疡
行业培训
5
治疗
• 遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，病 危，流质饮食，鼻饲，心电监护，氧气吸 入，记录24h出入量，口腔护理。
• 口服予以络活喜、胞磷胆碱治疗。 • 静脉予以长春西汀、醒脑静、耐信、泰能
、甘露醇治疗。 • 骶尾部换药。
行业培训
14
伤口的评估（全身性评估）
• 潜在性疾病及并发疾病的情况 • 营养状况 • 心理状态
行业培训
15
伤口的评估（伤口局部评估）
• 伤口的类型：急性伤口/慢性伤口 • 愈合的类型：一期愈合/二期愈合 • 伤口的大小及深度：以估计组织的丢失量 • 伤口的部位 • 伤口组织存活情况：颜色 • 渗出液：量/性质/颜色及气味 • 伤口周围皮肤情况：浸渍/红斑/水肿/丹毒 • 伤口局部症状、有无感染、细菌种类
行业培训
12
影响创面愈合的全身因素
• 肥胖：脂肪组织的血液供应相对较少，阻 碍创面局部的血液循环。
• 用药情况：免疫抑制剂一方面降低白细胞 的活性，使创面的清创过程受阻，另一方 面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而 干扰创面愈合的过程。
• 放射治疗
• 心理状态
行业培训
13
影响创面愈合的局部因素
1. 创面的局部处理措施 2. 创面的湿度与温度 3. 局部血液供应状态 4. 伤口异物 5. 伤口感染
行业培训
ห้องสมุดไป่ตู้11
影响创面愈合的全身因素
• 年龄：组织的再生能力随年龄的增加而减退 • 营养状况：蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏
时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组 织形成受阻。 • 血液循环系统功能状态：动脉硬化，会引致周围 组织血供不足，从而影响创面愈合。 • 潜在性或伴发疾病：糖尿病、贫血自身免疫性疾 病、恶性肿瘤等
压疮病历
保健医疗部6楼
行业培训
1
病情介绍
• 患者艾桂林，男 ，78岁
• 入院诊断：肺感染、急性脑梗死、高血压3 级、CHD、心功能Ⅱ级
• 主诉：发热、意识不清4天。
行业培训
2
病情介绍
• 入院时T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分 BP：164/79mmHg
• 患者神志不清，查体不合作。皮肤黏膜无黄染， 颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗， 左肺底可及湿性啰音，心率80次/分，心音不等， 律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，肝 脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下 肢不肿。