劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)

劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)
档案编号：暂不填写
单位：XXX
个人信息卡
姓名：***
性别：男/女
籍贯：某某省某市
文化程度：具体填写
婚姻状况：已婚/未婚
照片：贴1张1寸照片
身份证号码：具体填写
职业史及职业病危害接触史
起止时间工作单位工种/职位主要接触职业病危害因素
防护措施
年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写
年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写年月日至年月日具体填写具体填写具体填写具体填写
既往病史
疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果
具体填写年月日具体填写具体填写
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具体填写年月日具体填写具体填写
工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：具体填写
档案号：暂不填写
岗位：具体填写
检测时间：具体填写
检测机构：具体填写
职业病危害因素名称：具体填写
职业病危害因素检测结果：具体填写
防护措施：具体填写
备注：暂不填写
历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：具体填写
档案号：暂不填写
检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字
具体填写上岗前/在岗期间/离岗时/应急/离岗后医学随访/复查/医学观察/职业病诊断未见异常/复查/疑似职业病/职业禁忌证/其他疾患/职业病具体填写具体填写具体填写具体填写
注：
1.检查种类包括：上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等。

2.检查结论包括：未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等。

3.人员处理情况包括：调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”。