病案统计管理与数据质量分析

1病案统计管理系统的概述病案统计管理系统可以对病案进行统
一的保存、回收、统计、质控、编码，促进医院管理质量的提升，对
医疗资源进行优化和利用。

的功能主要包括入院登记，其可以与电子病历进行连接，患者在入院之后可以直接获得相对应的信息，从而更好完成相关的登记工作，及时更新已有的信息，对患者的住院时间、住院费用等信息进行记录，编目录入，同时系统接口来获取患者的具体诊断信息以及治疗信息，并
进行编目。

可以手工对患者病案首页信息进行录入和核查，实施入库管理和
借阅管理，使得入库操作以及病案借阅的相关信息可以被记录下来。

可以自动对各种类型的工作报表进行汇总，使得相关工作人员能
够在统计的范围内实施报表统计。

2统计数据质量对病案信息系统的相关影响 21 在运行的过程中，会产生相关的数据，从而对系统的正常运行造成影响，若其数据的质量
较高，则系统可以流畅、安全、正确的运行；若数据质量较低，则系统
的运行则会受到一定程度的阻滞，甚至会出现错误的程序，使得下一
个环节的正常运行受到限制。

22医院信息系统建立的目标之一是可以对信息资源充分利用，而
高质量的数据可以使得信息资源更加高效率的被利用，防止出现资源
浪费的情况。

23数据汇总和交换，若医疗部门的数据质量存在一定程度的缺陷，则相关部门不能正确获得其完整的数据信息，从而不能进行相关
数据的汇总和分析，对其数据的整体质量造成影响。

24医院信息化发展，医疗部门在信息化实现的过程中，需要不
断充实自身、完善自身，信息数据质量的高水平可能促进的质量更加
完善，从而使得医院信息系统可以更加的健全和完善。

3 病案统计管理系统的问题31 数据采集的源头较多、较散，这样就会加大对数据审核的难度。

源头数据主要来自流动报表和病案首页，其采集点分散于不同的部分，包括住院部、门诊部、护士站、收费科室等，因为的应用，多
数原始数据可以在中自动生成，并直接将数据传送至病案统计管理系统，且在进行统计的过程中，不同步骤之前的界限并不清晰，工作人
员甚至会出现不清楚数据是否为自动采集，这样就增加了数据审核的难度 [2] 。

如医疗部门所设置的病区日志内容的相关数据，其涉及护士站、收费处、住院部、医生站这四个部门，同时，病案首页信息填写直接对统计数据的质量产生影响，因此，应理清相关数据的来源，监控数据源头，对统计数据的质量进行保证。

32系统并不完善，系统的不完善直接对数据统计的质量造成影响。

在对源头数据采集的过程中，其数据接口和源头数据质量均会对系统数据是否正确产生影响 [3] 。

若系统处于磨合阶段，即系统并不完善。

则在收集源头数据的过程中，不能对数据收集的高质量进行保证。

同时，病案统计管理系统的相关数据接口，其设置会对数据统计的质量造成一定的程度的影响。

33相关工作人员过分对病案管理系统进行依赖。

目前，医疗部门中具有计算机应用、一定统计知识、数据库知识
的工作人员较少，多数工作人员仅可以对日常的业务进行操作，并不能充分了解的具体运作过程，不能清晰理解数据统计处理的流程和具体的机制，从而产生过分依赖的心理，不对传输的数据进行相应的审核，在后续出现错误时再进行追查，则会增加修改的难度，可对最终
统计的结果造成影响 [4] 。

4 病案统计的改建41 加强监控源头数据，对三步核对制度进行
实施。

自动化产生统计数据会导致原始信息出现一定的隐蔽性，加之数据采集点较为分散，这样就增加了核对数据的难度，因此，应加强数
据相关核对机制的建立、完善，对统计数据的质量进行确保[5] 。

42每日核对。

每日根据医疗部门的具体入院、出院、病区工作日志中的相关数据进行核对，若发现相关的问题，则应及时通知工作人员修改。

医疗部门的病区日志是病案管理系统和之间连接的桥梁，因此，
应对统计报表的质量进行确保。

43每周核对。

相关工作人员每周对医疗部门各个病区中的工作日志进行审核，
主要审核其中的逻辑与平衡之间的关系。

只有确保每个病区的出院、入院、转病人数均符合相关的平衡关系，才能保证医疗部门统计数据的准确性。

44每月核对。

相关工作人员在每月的月初对病案统计管理系统中的统计处理
进行校验，其中病区病案校验和工作日志校验可以对病区相应的日志
中人数、占用床日、疗效等进行指标进行了解，判断是否与录入病案
首页的内容相同；病区工作日志校验能够对工作日志中的人数和留院
人数进行对比，同时可以判断转出人次与转入人次是否一致。

若存在校验错误的情况，则可及时进行纠正，确保所有数据均在正确的条件下可以生成报表[6] 。

45病案首页规范填写，采用电子病案。

在病案的首页可以对质量报表的相关基础数据进行统计，其数据填写的质量直接对统计报表的有效性产生影响，因此，应对统计信息的真实可靠进行确保，并确保统计资料的准确、完整，加强病案首页
的数据录入质量 [7] 。

电子病案的实施，可以划分病案首页为 4 个部分，即医生工作站、住院部、收费科室、统计室，这样可以做到责任到人、分工明确，保
证病案首页管理的制度化、规范化，对数据统计的准确性进行确保。

46加强软件的审核功能，对病案统计管理系统进行完善。

在系统试运行的过程中，相关工作人员应加强数据审核功能的把握，及时发现软件中的相关问题，并进行反馈，尽量对系统自身功能
进行完善，从而提高统计数据的质量。

47加强人员的培训，重视复合型人才的培养。

对相关工作人员进行病案统计管理系统和的培训，促进其更好掌
握计算机的相关操作规程和统计知识，对源头数据的完整性和准确性
进行保证，同时，应加强工作人员数据库应用、计算机应用相关知识
的培训，使其更加熟悉病案管理系统和的运作流程，更新知识、改变
观念，将自身的能力和素质提高，充分对病案管理系统的进行利用，
确保病案统计工作更好的实施 [8] 。

5结论统计人员应对统计数据的质量进行保证，对病案统计资料进行信息化管理，这样对数据统计的质量要求更高，统计人员应具有更高的责任感和素质，加强数据的核查，合理进行监督，从而提高病案统计管理的质量。

参考文献 [1] 高妍，李卫红，孙鹏，等病案首页中呼吸机使用数据填报质量分析 [] 中国病案， 2015，161027-29[2] 王文君住院医师病案首页填写质量影响因素及干预对策研究 [] 安徽医科大学， 2015[3]
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管理分析与改进 [] 中国医院，2016，20577-78[7] 张萍，邱立，刘慧，等大数据思维框架下医院质量数据管理中心的集成构建[] 中国医院，
2015，19330-32[8] 谭坤，陈文，潘惊萍，等四川省卫生统计直报系
统病案首页数据质量分析[] 卫生软科学， 2015，2910637-641 作者蔡
剑英李馨馨王毅单位江苏省盐城市第三人民医院
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总
死亡率中排第5~6 位。

重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统
明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发
生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。

在 HAP 中以重症监护病房 (intensive
care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护
理( 医疗 ) 相关性肺炎 (health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。

免疫抑制宿主发生
的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在
流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初
始的抗生素治疗。

重症肺炎患者可从ICU 综合治疗中获益。

临床各科都可能会遇到重症肺炎
患者。

在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即
广义上的肺间质) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的
肺炎。

简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP 临床诊断依据包括:①
新近出现的咳嗽、咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和 (或 ) 湿性啰音。

④ WBC > 10
99× 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU 的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公
认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症
肺炎的表现 :①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因
素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准① 需要机械通气;
②入院 48h 内肺部病变扩大≥ 50%;③少尿(每日177μ mol/L( 2mg/dl)。

次要标准:①呼吸频率 >30 次 /min; ②
PaO2/FiO22007 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准：①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括：① 呼吸频率 >30 次/min;② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数＜4×109
36℃）⑨低血
/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜ 100 × 109/L）⑧体温降低（中心体温＜压
需要液体复苏。

符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（ SHAP）的定义与 SCAP相近。

2005 年 ATS 和美国感染病学会( IDSA)制订了《成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南》。

指南中界定了 HCAP 的病人范围 :在 90d 内因急
性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有
感染伤口治疗 ; 住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼
吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表
现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐
步恶化，最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是 HCAP
患者。

重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占 30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤（酒
精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因
素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻
人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。

典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺
炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9 倍。

⑵金葡菌肺炎为重症 CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期， CAP中金葡菌的发
生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡
率为 64%。

胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占 1%~5%，但
其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中
毒症状。

胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

死亡率高达 40%~50%。

⑷非典型病原体在 CAP中非典型病原体所致者
占3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、DNA 检测、 PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺
炎占重症 CAP病例的 12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，
原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期为 2~10 天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显，胸痛的发生率
为 33%,呼吸困难为 60%。

胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。

不少
病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

50%的病例有低钠血症，此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

有时难以与ARDS区别。

胸腔积液相对较多。

此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP 病例的8%~20%，老年人和COPD 病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。

COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。

婴幼儿肺炎多较急重，
临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、
湿性罗音，但大片实变体征者少见。

胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎（ PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要的肺炎，特别是 HIV 感染的病人。

PCP常常是诊断 AIDS 的依据。

PCP的临床特征性表现有干
咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部症状出现的平均时间为 4 周， PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4 淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺
活检、经过防污染毛刷（ PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。

① 血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。

采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。

成人每次10~20ml ，婴儿和儿童0.5~5ml 。

血液置于无菌培
养瓶中送检。

24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌
血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，导抗生素的应用有很高的价值。

另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

这对指、慢性肝
② 痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的
要求，普通细菌＞1ml, 真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml 。

标本要尽快送检，不得超过
2小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮＞10个/ 低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对
判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸
道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和
细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。

在气管插管后立即采
取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养阴性
应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊
断肺炎的金标准。