内分泌系统疾病概述Cushing综合征

雄激素增多程度轻

肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面 光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚

肾上腺皮质腺瘤
显微镜: 细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮, 细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似

(2) 肾上腺皮质癌 占Cushing’s syndrome 5%以下 体积常>100g，腺瘤直径≥5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、 肺 临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有 关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多

诊断及鉴别诊断
诊断步骤： (1) 是否为库欣综合征 (2) 库欣综合征的病因

一、 确诊库欣综合征
临床表现：1.有典型症状、体征者，可 根据外观作出诊断最有价值的体征： 满月脸、多血质、紫纹
2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、 神经症状为首发症状者)注意鉴别

实验室以及特殊检查
1.血生化：血钾降低、 代谢性碱中毒、 糖耐量降低

讲授主要内容
定义 临床表现 病因及临床特点 诊断及鉴别诊断
治疗

定义
Cushing’s syndrome 又称皮质醇增多症
各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以 皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上 腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多

负反馈
盐皮质激素 糖皮质激素 雄激素等

下丘脑
CRH
腺垂体
方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。 测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和
24hUFC 结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到
对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制 到对照值的50%以下

b.大剂量地塞米松抑制试验
目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤 或癌 方法：口服地塞米松2mg, q6h，连续2 天。
内分泌系统疾病概述
Cushing综合征
（Cushing’s syndrome）

课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:掌握库欣综合征的临床表现、诊断依据
及鉴别诊断、治疗。 熟悉:各种类型的病因、病理及临床特点。

教学重点与教学难点 重点:库欣综合征的临床表现、诊断依据及 鉴别诊断、治疗 难点:库欣综合征的病理生理

5) 心血管病变 导致高血压的原因： • Cortisol盐皮质样作用 • 容量扩张 • 血管活性物加压反应增强 • 血管舒张受抑制

6）全身及神经系统：肌无力、 不同程度的神经、情绪反应。可 有类偏狂
7）对感染抵抗力下降:免疫功能抑制 ,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱

8) 血液改变 • 多血质:(RBC，WBC增多) • 淋巴组织萎缩 • 淋巴细胞和白细胞百分比率减少

(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生
又称Meador综合征或原发性色素性结 节性肾上腺病，多为儿童，库欣综合征 表现或为家族性发病，肾上腺多结节(多 数直径<0.5cm)，ACTH降低，大剂量 DXM不可抑制(自主分泌)

(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结 节性增生肾上腺增大，重量可24～ 500g，结节直径，多为良性， ACTH降低，大剂量DXM抑制不明 显



9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑 制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征： 月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生 须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大) 男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软

各种类型的病因及临床特点
1、依赖ACTH的库欣综合征 (1)依赖垂体ACTH的Cushing病 • 库欣综合征中最常见(70%) • 好发年龄为20～40岁 • 女性多于男性(女:男 = 2:1)
教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学

• 病例一：

•

患儿女性,4岁3个月,因多毛、肥胖6个月,

伴痤疮、声变粗2月余入院。

• 患儿入院前6个月,无明显诱因出现多饮、 多食、多尿,喜甜饮食和咸菜;同时患儿不爱活 动,睡眠比以往增多。以后逐渐出现肥胖、多 毛,体毛增多,以面部、颈后、背部及四肢为明 显,家长未予注意。入院前2～3个月,患儿皮肤 出现痤疮,且讲话声音明显变粗, 遂来院就诊。
测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿 FC
结果：垂体或下丘脑病变患者，大剂量dxm可 抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺

(4)尿代谢产物测定 尿17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产 物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分 泌量25%～40% 正常：～尿；异常： >55μmol(20mg)/24h尿；库 欣:≧75μmol(25mg)/24h尿
•

• 病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大 腺瘤(直径>10mm, 蝶鞍受累达10%～ 15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘 脑功能失调(垂体结构功能正常)

肿瘤组织病理特点: (1)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱
性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞 瘤
(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装 带、网状带增生
ACTH
肾上腺

临床表现
库欣综合征临床类型： 1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性

典型病例
1)脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、 水牛背、多血质、紫纹 等。锁骨上窝脂肪垫。 颊部及锁骨上窝脂肪堆 积有特征性

2）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管
四肢肌力、肌张力正常。外阴部明显色素沉
着。

实验室检查：
睾丸酮和雌二醇升高。24小时尿17-酮类 固醇及游离皮质醇均升高。 影像学检查：
骨龄增大并有骨质疏松。B超及MRI均可见
肾上腺区肿物。

病理检查：
可见肿物大小为6 cm×5 cm×4 cm,重 58 g,肉眼可见出血坏死,镜下肿瘤细胞异形 性明显，可见病理性核分裂,脉管内可见瘤 栓被膜内有浸润。

(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑 制试验
目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖 皮质激素抑制：① 作用强大(>泼尼松40倍) 而用量小，② 其代谢物尿排泄量低，不影 响尿代谢产物测定③ 地塞米松D环已经 16α-甲基修饰。

a.小剂量地塞米松抑制试验
目的：鉴别肥胖与库欣病

正常肾上腺CT扫描

异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生

常见原因(按发病率顺序)
• 小细胞肺癌、支气管类癌 • 胸腺癌 • 胰腺癌 (胰岛细胞癌) • 嗜铬细胞瘤 • 神经母细胞瘤

2、不依赖ACTH的库欣综合征
ห้องสมุดไป่ตู้
(1). 肾上腺皮质腺瘤

占库欣综合征20%， 成年男性多见，腺

瘤直径3～4cm，包 膜完整，单个多见, 少数为多个起病缓, 病情不重，多毛及

2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者， 肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%) 或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后 注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素 沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代 治疗
3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%～20%

5. 药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine)： 多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和 GH 库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停5～ 20mg/d
2.影像学检查：X线:骨质疏松，少数蝶 鞍扩大
肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤

肾上腺皮质腺瘤 碘化胆固醇核素 扫描(后位观) 静脉注射放射性 药物，5天后照 相
左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加, 右侧未见肾上腺摄取. 右侧大块背景为肝脏显影

3.糖皮质激素异常的测定

肿瘤组织功能特点: (1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量 DXM可抑
制其分泌 (2)不依赖CRH (3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如： PRL

(2)异位ACTH综合征 (ectopic ACTHsyndrome)垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。可由小 细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等 引起占库欣综合征10% 分型：1）缓慢发展型 2）迅速进展型
(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl) 8Am：275-550 nm-ol/L(10～
20) 4Pm：85-275 nmo-l/L(3～10) 12N < 140nmol/L (<5)
异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天

(2) 24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC)

正常值： ～～82pg/ml) ～～76pg/ml) 12Mn 0～8.7pmol/L (0～39.7pg/ml)

治疗
一、Cushing’s disease治疗： 1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案
术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现

暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注 氢化可的松300mg；术后第1天200mg、 第2～3天各150mg；第4～5天各100mg； 第6～7天各50mg。一周后, 泼尼松5～ 10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月 ACTH分泌功能可恢复

•

• 患儿自发病以来,无头晕、头痛、视物模糊 等,无智力倒退,否认服药史。 既往史 患儿 足月顺产,既往体健,智力体力发育与正常同 龄儿无差异。有高血压家族史。

• 入院查体：体重25 kg,身高99 cm,心率120 次/分,血压150/110 mmHg。营养发育良好, 肥胖体型,多血质面容;面部、颈后、背部、四 肢及前胸体毛增多,色黑;头发、眉毛粗黑浓重。 全身未见明显紫纹,面部、后背及前胸可见散 在痤疮,皮肤稍干燥,较粗糙。头颅、五官未见 明显畸形,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心律 齐。腹稍隆,腹软,肝肋下1.5 cm,质中,脾未及。

尿17-KS(17-ketosteroid) 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男 性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺， 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高

4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体) 正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时， ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与 肾上腺肿瘤相区别
血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管 重吸收。小部随尿排出, 即尿游离皮质醇。 近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节 律影响。具较大诊断价值
•

• 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 • 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 • 正常值：130～304nmol/24hU • 连续3次正常, 可排除库欣综合征

2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3～6月 副作用：嗜睡、体重增加

二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗 切除肿瘤，术后6至12个月为肾上腺皮 质功能恢复期，糖皮质激素替代治疗:泼 尼松20～30mg/d,逐步减量,维持量 ～ 7.5mg/d,维持时间为6至12个月
的红色--紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤 血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折

3) 糖代谢紊乱： • 外周组织糖利用减少 • 肝糖输出增多 • 糖异生增加 • 糖耐量受损 • 继发性 (类固醇性) 糖尿病

4) 水、电解质紊乱： 机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高
血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、 水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌）
三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结 节性增生，双侧肾上腺切除，糖皮质激 素替代治疗

四、 异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能 根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂
甲吡酮：抑制11-β羟化酶，从而抑制皮质醇合 成
氨基导眠能：抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上 腺皮质激素合成
米托坦：可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞 坏死