剖宫产术中椎管内麻醉并发症—异常广泛阻滞1例

剖宫产术中椎管内麻醉并发症—异常广泛阻滞1例
患者，女，23岁，因“停经40+3周，不规则下腹痛伴见红1+天”2012年4月6日入院。

既
往体健，否认手术、外伤；否认有药物、食物过敏史；否认吸毒、冶游及药瘾史。

平素月经
规则，13岁月经初潮，28天/周期，7天干净，量中，无痛经。

未婚，孕2产0，2010年人
工流产1次，此孕第2孕，个人史、家族史无特殊。

入院体格检查：T36.6℃,P80次/分，R19
次/分，BP108/62mmHg。

心肺无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理反射存在，病
理反射未引出。

专科情况：宫高31cm,腹围92cm，胎方位LOA，胎心率140次/分，腹软，
扪及不规则宫缩，骨盆外测量：24-26-19-9cm。

阴查：宫口容一指，S-3,胎膜未破，宫颈评分
4分。

血尿常规、肝肾功能、凝血功能等无明显异常。

超声：晚期妊娠，单活胎，头
位,BPD94mm，FL69mm，AFV33mm,AFI120mm。

胎盘前壁，Ⅱ级成熟度。

入院诊断：孕2产
0宫内妊娠40+3周LOA单活胎先兆临产。

入院后患者于2012年04月07日下午因“活跃期停滞、宫颈水肿”于当天下午送手术室行剖宫产术。

患者术前体格检查及相关检验检查无异常，术中拟行硬膜外麻醉，第一次穿刺不成功，第二次穿刺成功，实行硬膜外麻醉，穿刺位置：
L2-3，深度：4cm，麻醉成功后，使用0.5%罗哌卡因150mg麻醉，推药后患者无不适，麻醉
效果好，术前检测麻醉阻滞平面为胸10，17：25（麻醉约20分钟）在硬膜外麻醉下以LOP
位娩出一活男婴，重3.25kg，Apgar评10-10-10分，术中出血100ml。

患者于术中17:25出现头晕，恶心，反应差，血压85/37mmHg,HR112次/分、呼吸15次/分，即予多巴胺2mg静脉
注射升压处理，17:28产妇出现呼之不应，压眶上神经无反应，呈昏迷状态，检查产妇双侧
瞳孔散大5mm，对光反射消失，即予气囊供氧下行气管插管术，予呼吸机辅助呼吸，同时予地塞米松、纳络酮、甘露醇、碳酸氢钠等药物催醒、护脑、纠酸治疗。

期间监测生命体征尚
平稳，复查血常规、肝功九项、肾功五项、电解质、凝血四项未发现明显异常。

考虑为椎管
内麻醉并发症——异常广泛阻滞，治疗重点在于继续防治脑缺氧，保证脑供养，防止脑水肿，尽快恢复呼吸，心肺复苏，呼吸机辅助呼吸，继续用甘露醇脱水，纳络酮兴奋呼吸及地塞米
松提高对缺氧耐受力。

抢救持续1小时36分钟，患者于18:53有自主反应，出现皱眉、摇头、双侧瞳孔对光反应恢复,19:00恢复自主呼吸，瞳孔对光反射好，问话可点头回答，19：30予
拔除气管插管，拔管后生命体征平稳。

按术后常规治疗，患者于术后第六天治愈出院。

2、讨论
患者术前相关检验检查正常，行硬膜外麻醉穿刺成功，回抽无脑脊液，注入局麻药物0.75%
罗哌卡因150mg。

用药后20分钟，即出现头晕，恶心，反应差，血压下降，呼吸困难等症状。

行硬膜外麻醉时如硬膜穿破时可有脑脊液流出，此可引起阻滞平面过高及全脊麻。

全脊
麻的主要特征是：注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。

由于交感神经被阻滞，低
血压是最常见的表现。

是局部麻醉药上行经过延脑，再进入四脑室的结果，如麻醉药作用于
延脑，则呼吸循环迅速抑制；如微量麻醉药作用于脑室壁细胞，则神志立即消失，所以全脊
麻的症状是非常有规律的：神志消失，呼吸无力至停止，血压剧降至测不到，没有时间测出
阻滞平面，不予及时有效的通气和提升血压急救，导致心跳骤停。

根据本病例的发病特点，
考虑硬膜穿破时引起阻滞平面过高及全脊麻可能性不大。

考虑诊断：椎管内麻醉并发症——
异常广泛阻滞。

异常广泛阻滞临床表现：注入常规剂量局麻药物后，出现异常广泛的脊神经
阻滞现象，但不是全脊麻。

因阻滞范围虽广，但仍为节段性，骶神经支配区域、甚至低腰部
仍保持正常。

临床特点是高平面阻滞总是延缓的发生，多发生在注完首量局麻药后20-30分钟，常有前驱症状，如胸闷、呼吸困难、说话无力及烦躁不安，继而发展至通气严重不足，
甚至呼吸停止，血压可能大幅度下降或无多大改变。

脊神经阻滞常达12-15个阶段，但仍为
阶段性。

异常广泛的脊神经阻滞有两种常见的原因：1、异常的硬膜外间隙广泛阻滞：与硬
膜外间隙异常广泛阻滞有关的病理生理因素有：下腔静脉回流不畅（足月妊娠及腹部巨大肿
块等），硬膜外间隙静从怒张，老年动脉硬化患者由于退行性变及锥间孔闭锁，均使硬膜外
有效容量减少，常用量的局麻药阻滞平面扩大。

足月妊娠比正常情况下麻醉平面扩大30%,老
年动脉硬化患者扩大25%-42%。

若未充分认识此类患者的特点，按正常人使用药量，会造成
相对过量而出现广泛的阻滞。

2、硬膜下间隙阻滞：由于硬膜下间隙为一潜在间隙，小量的
局麻药进入即可在其中广泛弥散，出现异常的高平面阻滞，但起效时间比脊麻慢，因硬膜下
间隙与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严重的缺氧，一般不至于引起意识消失。

颈部硬膜外阻滞时误入的机会更多些，硬膜下阻滞的临床特点：①出现延迟的广泛阻滞，但阻滞的范围是阶段性的；②由于局麻药在硬膜下间隙的背部扩散，动脉压的变化相对较小；③患者无引起硬膜外广泛阻滞的诱因（足月妊娠、老年、糖尿病及严重动脉硬化症）。

异常广泛阻滞的预防：预防的要点是对足月妊娠、老年、糖尿病及严重动脉硬化症等患者要相应地减少局麻药的用量，有时减至正常人的1/3-1/2。

儿童硬膜外间隙局麻药的容量采用1ml/kg，最大容量小于20ml。

异常广泛阻滞的处理原则是采用各种措施维持呼吸和循环功能稳定。

如患者出现低氧和意识丧失，应行气管插管行机械通气，及时补充血容量，必要时滴注血管收缩药维持血压。

该病人的处理及时，及时行气管插管，人工通气，快速补液、脱水等治疗是抢救成功的关键。

参考文献
[1]谭冠先,郭曲练,黄文起.椎管内麻醉学[M].北京：人民卫生出版社.2011:541-560.
[2]段志泉.外科学[M](第四版).北京：人民卫生出版社.2001:32-47.。