糖尿病患者围手术期的管理
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糖尿病患者围手术期的管理
主要内容
1 概述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 5 术中处理 6 术后处理
一、概 述
糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。
注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保 驾护航
手术和一）血糖的增高
一般认为:
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
择期手术--胰岛素应用
对象：
✓ 1型糖尿病
✓ 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在 使用胰岛素治疗的2型糖尿病
✓ 对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调 整为胰岛素治疗
✓ 需禁食者 ✓ 手术类别为中、大型手术
✓ 椎管内麻醉或全麻者
✓ 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
胰岛素应用的重要性
合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症， 则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消 失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术
围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全
老年病人的手术
加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖
眼科手术
血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 mmol/L
五、术中处理
麻醉的选择
硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用β受体阻滞剂
术中血糖控制（一）
对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使 血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术 时
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
血 糖 胰岛素
FFA、酮体、 乳酸
AGEs
ROS
感染扩散
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
NF-kB 细胞因子及介质
延长住院时间、增加死亡率
术后用药
（四）低血糖发生增加
肠道及中、大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整等
三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加误诊
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆
老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗
术前糖尿病降糖方案
择期手术 急诊手术 老年病人的手术 眼科手术
择期手术
应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症 进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾 病
术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖 控制在10mmol/L以下
--《中国2型糖尿病防治指南》2010版
心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做
好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防 范措施
重视术前评估 降低手术风险
➢ 全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率
是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的 检测。
围手术期危险评估
空腹血糖：术前FBG>13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗
力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 手术时间：>90min 全麻醉
（二）糖尿病增加手术死亡率
4.自身并发症风险高：
微血管病变： 1）肾脏病变→肾功能不全 2）神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、体位性 低血压等
大血管病变： 1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 心源性猝死等 2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、
心脏搭桥手术适当增加胰岛素量
术中补葡萄糖的原因
外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10～20％ 术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的
危险性增加 术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，
（三） 低血糖的风险增加
1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知
性减退
药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的 反应不足→掩盖低血糖
临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗
神经精神症状→视力模糊、定向障 精神障碍、昏迷
碍、
➢ 中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、 肾功能、眼底检查、胸片、彩超等
➢ 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告 知
➢ 手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查 等
（四）血糖控制 控制血糖的目的：
不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖
（二）糖尿病酮症倾向
选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍 正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁
食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 ， 生成酮体 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加 等刺激脂肪分解
（三）死亡率增加
应激
失血 麻醉
可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿
术中胰岛素使用方法(二）
生理盐水加胰岛素
适应症：血糖较高的急诊手术病人 使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速
术中胰岛素使用方法(三）
葡萄糖液加胰岛素
术中葡萄糖需要量 成年人为2～4 mg/kg/min 儿童为5 mg/kg/min
➢ 充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手
术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受 手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的 重要环节。
糖尿病手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）
敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）
术中不需要使用胰岛素 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖
术中血糖控制（二）
需要用胰岛素者
小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 ～ 2/3剂量(皮下注 射)
中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）： 2.胰岛素的应用： ⑴ 术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L ⑵ 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、
--《内科学>》第8版
糖尿病患病率和手术率
估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%， 成人糖尿病患者总数达9240万
糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有 些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和 溃疡的清创等
25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖
择期手术--原口服降糖药不需变更者
对象：
1.2型糖尿病患者 2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好 4.手术类别为小手术
处理：
1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或 中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等
2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药 3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量
在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉滴注，恢复正常 饮食后可予胰岛素皮下注射
对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖＞ 10.0mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8～10.0mmol/L范围内比较安全
中、小型手术血糖控制目标：空腹血糖＜7.8mmol/L， 随机血糖＜10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者 可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生
器官移植等 每半小时一次
术中胰岛素使用方法（一)
可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入
（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输 入 另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h 葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素 和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡 萄糖与胰岛素的比例
尿病患者 急诊手术病人23％合并高血糖
糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减低
代谢 紊乱
组织修复 能力差
手术并 发症多
手术复杂 性增加
手术患者血 糖控制不良
急慢性 并发症
死亡率高
2-3倍
风险大
住院期 延长
糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜
糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病 患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败 及预后的关键因素
胰岛素应用具体方法
一日四次：三短一长 胰岛素泵治疗 一日两次：预混 根据血糖调整胰岛素剂量
急诊手术
检测血糖和酮体水平
胰岛素替代治疗
随机血糖≥13.9 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素 （0.1～0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次 /h），保持血糖以每小时4～6 mmol/L的速度平稳下降至 ＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术
又防止低血糖的出现
血糖监测
围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制 的基础!
术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都 会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清， 由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误， 引起的后果是严重的。
建议1小时监测不少于1次！
六、术后处理
术后处理
（二）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者
主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环
差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少 等导致组织修复能力减弱
3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液 免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁 殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异 物能力和趋化性
（二）手术类别
小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介 入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手 术
中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、 截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠 道或非无菌手术
（三）术前检查
➢ 病史和查体
➢ 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、 尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析、心电图等
（四）让手术的条件更严格
一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症 酸中毒的情况下可以考虑手术
血糖过高，易于诱发酮症酸中毒 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱
发的低血糖
四、术前处理
（一）一般原则
需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同 了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及
➢ 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵 抗、胰岛素需要量增加）
➢ 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 ➢ 防止糖尿病急性并发症 ➢ 保证能量需要 ➢ 利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染
胰岛素应用的方法
术前3天 原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素
主要内容
1 概述 2 手术对糖尿病的影响 3 糖尿病对手术的影响 4 术前处理 5 术中处理 6 术后处理
一、概 述
糖尿病（diabetes mellitus,DM）概念
是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多 系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器 官慢性、进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或 应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中 毒（DKA）、高渗高血糖综合症。
注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保 驾护航
手术和一）血糖的增高
一般认为:
中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.55～2.75mmol/L
应激是围手术期血糖波动的主要因素
择期手术--胰岛素应用
对象：
✓ 1型糖尿病
✓ 2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在 使用胰岛素治疗的2型糖尿病
✓ 对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调 整为胰岛素治疗
✓ 需禁食者 ✓ 手术类别为中、大型手术
✓ 椎管内麻醉或全麻者
✓ 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
胰岛素应用的重要性
合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症， 则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消 失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术
围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全
老年病人的手术
加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖
眼科手术
血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7 mmol/L
五、术中处理
麻醉的选择
硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用β受体阻滞剂
术中血糖控制（一）
对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使 血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术 时
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常
血 糖 胰岛素
FFA、酮体、 乳酸
AGEs
ROS
感染扩散
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
NF-kB 细胞因子及介质
延长住院时间、增加死亡率
术后用药
（四）低血糖发生增加
肠道及中、大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整等
三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加误诊
糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细 胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症 混淆
老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不 明显，因而延误治疗
术前糖尿病降糖方案
择期手术 急诊手术 老年病人的手术 眼科手术
择期手术
应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症 进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾 病
术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖 控制在10mmol/L以下
--《中国2型糖尿病防治指南》2010版
心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后），做
好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应的防 范措施
重视术前评估 降低手术风险
➢ 全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率
是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的 检测。
围手术期危险评估
空腹血糖：术前FBG>13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗
力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 手术时间：>90min 全麻醉
（二）糖尿病增加手术死亡率
4.自身并发症风险高：
微血管病变： 1）肾脏病变→肾功能不全 2）神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、心脏植物神经病变、体位性 低血压等
大血管病变： 1）心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 心源性猝死等 2）脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等 3）周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、
心脏搭桥手术适当增加胰岛素量
术中补葡萄糖的原因
外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10～20％ 术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的
危险性增加 术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，
（三） 低血糖的风险增加
1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知
性减退
药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的 反应不足→掩盖低血糖
临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗
神经精神症状→视力模糊、定向障 精神障碍、昏迷
碍、
➢ 中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、 肾功能、眼底检查、胸片、彩超等
➢ 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评估和告 知
➢ 手术常规的检查：血常规、凝血图、传染病毒检查 等
（四）血糖控制 控制血糖的目的：
不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖
（二）糖尿病酮症倾向
选择性手术术后3小时酮体可上升2～3倍 正常人每天需100～125g外源性葡萄糖，围手术期禁
食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 ， 生成酮体 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加 等刺激脂肪分解
（三）死亡率增加
应激
失血 麻醉
可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿
术中胰岛素使用方法(二）
生理盐水加胰岛素
适应症：血糖较高的急诊手术病人 使用时间：尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速
术中胰岛素使用方法(三）
葡萄糖液加胰岛素
术中葡萄糖需要量 成年人为2～4 mg/kg/min 儿童为5 mg/kg/min
➢ 充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手
术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受 手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的 重要环节。
糖尿病手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）
敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）
术中不需要使用胰岛素 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖
术中血糖控制（二）
需要用胰岛素者
小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 ～ 2/3剂量(皮下注 射)
中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）： 2.胰岛素的应用： ⑴ 术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L ⑵ 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、
--《内科学>》第8版
糖尿病患病率和手术率
估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%， 成人糖尿病患者总数达9240万
糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有 些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和 溃疡的清创等
25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，有10%～15%为糖
择期手术--原口服降糖药不需变更者
对象：
1.2型糖尿病患者 2.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 3.单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，血糖控制良好 4.手术类别为小手术
处理：
1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或 中效的口服降糖药（如诺和龙、格列吡嗪）等
2.术前当晚及手术当天应停用口服降糖药 3.术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量
在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉滴注，恢复正常 饮食后可予胰岛素皮下注射
对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖＞ 10.0mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8～10.0mmol/L范围内比较安全
中、小型手术血糖控制目标：空腹血糖＜7.8mmol/L， 随机血糖＜10.0 mmol/L。在既往血糖控制良好的患者 可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生
器官移植等 每半小时一次
术中胰岛素使用方法（一)
可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入
（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输 入 另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h 葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素 和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡 萄糖与胰岛素的比例
尿病患者 急诊手术病人23％合并高血糖
糖尿病患者血糖控制与手术预后
易感染
高10倍左右
抵抗力 减低
代谢 紊乱
组织修复 能力差
手术并 发症多
手术复杂 性增加
手术患者血 糖控制不良
急慢性 并发症
死亡率高
2-3倍
风险大
住院期 延长
糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜
糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定糖尿病 患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败 及预后的关键因素
胰岛素应用具体方法
一日四次：三短一长 胰岛素泵治疗 一日两次：预混 根据血糖调整胰岛素剂量
急诊手术
检测血糖和酮体水平
胰岛素替代治疗
随机血糖≥13.9 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素 （0.1～0.15 U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次 /h），保持血糖以每小时4～6 mmol/L的速度平稳下降至 ＜11.1 mmol/L，病情稳定即可手术
又防止低血糖的出现
血糖监测
围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制 的基础!
术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都 会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清， 由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误， 引起的后果是严重的。
建议1小时监测不少于1次！
六、术后处理
术后处理
（二）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者
主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环
差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少 等导致组织修复能力减弱
3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液 免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁 殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异 物能力和趋化性
（二）手术类别
小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介 入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手 术
中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、 截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠 道或非无菌手术
（三）术前检查
➢ 病史和查体
➢ 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、 尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析、心电图等
（四）让手术的条件更严格
一般认为，术前血糖控制在7.8－10.0mmol/L，无酮症 酸中毒的情况下可以考虑手术
血糖过高，易于诱发酮症酸中毒 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱
发的低血糖
四、术前处理
（一）一般原则
需要外科医师、麻醉医师、糖尿病专科医师协同 了解病人：年龄、健康状况、病情（并发症情况及
➢ 解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵 抗、胰岛素需要量增加）
➢ 维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化 ➢ 防止糖尿病急性并发症 ➢ 保证能量需要 ➢ 利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染
胰岛素应用的方法
术前3天 原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素 原用胰岛素者继续胰岛素治疗 手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2 禁食期间停止应用餐前胰岛素