首次病程录(中西医)

2013-02-27 08:14:56 首次病程录
病人信息
【主诉】
【现病史】
【既往史】
【个人史】
【家族史】
【体格检查】
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
专科情况：
【实验室及器械检查】
初步诊断：
住院医师签名：Guest1
副主任医师签名：
2013-02-27 08:15:27 病程记录
2011-11-27 09:40:39
病人信息，已婚，汉族，因“肛旁肿痛、潮湿不洁一周”由门诊拟“中医诊断：肛漏（湿热下注），西医诊断：肛瘘”于2011年11月27日收住入院，病史由患者本人提供（可靠）。

患者一个月前在本院行肛周脓肿手术、术后抗感染、换药等治疗，术后肛门切口愈合良好。

一周来肛旁右前侧会阴部出现肿胀疼痛，挤压肛门切口内侧有淡黄色脓水流出，来院要求进一步治疗，拟“肛瘘”收住入院。

刻下：患者肛门潮湿，大便每日一次，质尚软，无腹泻，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸。

目前患者神志清楚，精神一般，呼吸平，胃纳可，小便畅解，睡眠一般。

既往三个月前于东台长青医院行”肛周脓肿手术史”。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种按计划进行。

出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，否认不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史。

适龄结婚，配偶及子女均体健。

否认有相关家族性遗传病史。

体格检查：体温36.7℃脉搏79次/分呼吸18次/分血压132/78mmHg。

神志清楚，精神一般，呼吸平，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

未见皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣等。

头颅大小外观无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无震颤，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，呼吸运动两侧相等，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖区无震颤，无抬举性搏动，心界叩诊不扩大，心率79次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠形，触之柔软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，腹部无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。

肛门情况详见专科检查、外生殖器无畸形。

脊柱、四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌红，苔黄，脉弦。

专科情况：肛缘尚规整，肛旁截石位7、11点见一陈旧性疤痕，愈合可，周围皮肤潮湿不净、组织较硬，有轻度触痛。

直肠指诊：直肠下端未扪及新生物隆起，退指套无血染。

辅助检查：暂缺。

辨病辨证依据：患者，性，岁，婚，汉族，因“”入院。

患者性，患者平时嗜食辛辣刺激之品，日久伤及脾胃，酿生湿热，下注魄门，湿邪粘腻，热邪化腐，则肛门肿胀疼痛，舌红，苔黄，脉弦皆为湿热之征。

脉证机循，四诊合参，证属祖国医学“肛漏”范畴，证属“湿热下注”。

西医诊断依据：1、症状：肛旁肿胀疼痛伴肛门潮湿不洁；2、专科检查：肛缘尚规整，肛旁截石位7、11点见一陈旧性疤痕，愈合可，周围皮肤潮湿不净、组织较硬，有轻度触痛。

直肠指诊：直肠下端未扪及新生物隆起，退指套无血染。

3、辅助检查：暂缺。

西医鉴别诊断：本病须与下列疾病相鉴别：1、肛门部化脓性汗腺炎：是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。

检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口；2、骶前畸胎瘤溃破：骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。

多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。

若继发感染，可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口，但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。

手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。

初步诊断：中医诊断：肛漏（湿热下注），西医诊断：肛瘘。

诊疗计划：1、中医肛肠科护理常规；2、积极完善有关检查，择期手术；3、予抗感染等治疗；4、中药坐浴、换药，健康宣教。

5、忌辛辣刺激之品。

住院医师：Guest1。