首次病程记录示例

首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。

现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。

胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。

最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。

胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。

患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。

既往史：无慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。

患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。

肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。

诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。

初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。

2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。

同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。

3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。

4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。

以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。