冠心病病人的麻醉管理ppt课件

术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患 者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速 效制剂
抗高血压药物用至术晨 洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应
了解用药时间、剂量及治疗反应
冠心病病人的麻醉管理 PPT抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝
术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾3.9mmol/L， 给予胰岛素8u/h泵注，0.3%KCL滴注
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病例介绍-术后处理
手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿量 150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并 监测下送入ICU，途中生命体征平稳。
患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入 院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部症状明显好转时 并发斜疝嵌顿
术前诊断
1，冠心病：缺血性心脏病，心功能Ⅳ级； 2，肺部感染； 3，高血压病（3级，极高危）； 4，Ⅱ型糖尿病； 5，左侧腹股沟嵌顿疝”。 拟急诊行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”
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病例介绍-麻醉处理
插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降， 经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺 5ug/kg/min，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚 0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次/分， BP150-160/80-90mmHg，SPO2100%，ETCO23235mmHg, CVP13cmH2O,
ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环 平稳并呼吸机支持治疗
术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复 良好
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小结
麻醉前了解病史，正确评估心功能， 术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，减
少麻醉手术风险 及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非
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局部麻醉或神经阻滞
阻滞完善，病人精神勿过分紧张 局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药
的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动 力学急剧波动，心律失常难以避免，术中， 术后心肌缺血加重亦属必然
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椎管内麻醉
优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无 麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减 少术后血栓形成；
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病例介绍-术前评估
1 年龄大于70岁 2 肥胖 3 不稳定性心绞痛 4 充血性心衰 5 EF小于40% 6 LVEDP大于18mmHg 7 左室室壁瘤 8 左主干狭窄大于90% 9 心梗后7天内手术 10 合并高血压和糖尿病 11 合并肾功能不全 12 合并肺部疾患 13 合并其他心血管疾患
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全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡 ■ 降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 ■ 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷 ■ 降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜 ■ 增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，
防止冠脉痉挛 ■ 增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量
概述
冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动 脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌 储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭 窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心 肌梗塞
发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈 持续上升趋势、且有年青化趋势
低危手术（﹤1%）：体表手术，眼科手术 腔内镜检查等短小手术
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增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病
高血压 糖尿病 瓣膜病 慢阻肺 肾功能不全 血液疾病
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心血管评估
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术前准备
调整心血管用药
征观察
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术后处理
避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战 带来的氧耗增加
麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减 少血流动力学变化
予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护 血流动力学稳定
注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）
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病例介绍
集，故应于术前两周停药 利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应
注意血容量不足，术前两天最好停药 胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水
平稍高于正常
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术前用药
理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状 态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术 前静息水平，无呼吸抑制
（ef值） 诊断左室附壁血栓
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放射性核素成影术
心肌血流储备功能 心肌缺血的部位及范围 鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死
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冠脉检查
冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值
冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程 度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前
■ 控制高血压 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管 及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持 呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4， 正确选用降压药和扩血管药。
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全身麻醉-麻醉管理
■ 治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室性心律失常。3，心 脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和 电复律
■ 支持心脏功能 1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血 容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管 药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增 强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及 舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性， 应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动 脉和改善心肌营养的药物
降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端
完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内
插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，
易致猝死且复苏困难）
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外科手术评估
高危手术（﹥5%）：急诊大手术，主动脉 及大血管手术，长时间手术，大量失血失 液手术
中危手术（﹤5%）：头颈部手术，腹腔和 胸腔手术，大关节手术，前列腺手术
药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑 仑，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂
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术中监测
无创：ECG(5导） 血压 血氧饱和度 体温 呼末二氧化碳
有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压
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麻醉选择
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注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平 面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制
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全身麻醉
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全身麻醉-麻醉诱导
选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大 剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）
诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳 掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活
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病例介绍-术前评估
病史：患者有高血压病史15年，自服降压药物治 疗，自述血压控制较平稳；15年前曾因急性心梗 住院治疗；14年前行右斜疝修补术；有糖尿病使 3年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复发 作；
术前检查 ECG:心肌缺血，陈旧性心梗 超声心动图：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖 瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。 （EF19.8%，FS9.33%，左室舒末容量298.3ml， 左室缩末容量239.24ml，左室收缩期向心运动明 显减弱，左室壁运动欠协调，收缩期运动幅度明 显减低
性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿， 心律失常，甚至心搏骤停
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全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡 ■ 心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后
负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率 ■ 心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、
心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开 放情况和冠脉张力
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全身麻醉-麻醉管理
维持血流动力学稳定
■ 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药， 包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时 并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾 上腺素0．1～0．5mg，心率慢者静注麻黄素5～15mg，必要 时 加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要时静脉连续输注多巴 胺或肾上腺素。
心脏手术围术期意外发生率的重要前提
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体能评估
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常规心电图
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动态心电图
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8
超声心动图
心脏的结构与功能 冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常
（swma） 心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数
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术前评估
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病史
心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞
痛）；治疗情况、疗效 术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况 合并其他疾患
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全身麻醉-麻醉管理
加强监测 ■ 内环境检测: 维持水电解质及酸碱平衡 ■ CVP及尿量: 正确调控输液速度及液量 ■ 体温监测: 低温可致儿茶酚胺水平增加，导 致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供 需失衡；高热寒战使氧耗增加
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全身麻醉-麻醉管理
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全麻与硬膜外阻滞联合应用
优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快， 苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果 满意
注意：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期 低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症
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预防围术期心肌缺血和心梗
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病例介绍-麻醉处理
患者入室HR80次/分，BP178/95mmHg，SPO288% 麻醉前准备：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配
置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活 性药物后开始麻醉诱导
麻醉诱导：咪达唑仑1mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺阿曲库 铵10mg缓慢注射，过程中心率由78次/分迅速降至40次/ 分，血压由156/88mmHg降至130/75mmHg，速给予麻 黄素5mg静注，心率升至75次/分，血压170/90mmHg， 循环稳定后给予丙泊酚10mg、硝酸甘油50ug行气管插管， 插管中及后循环尚平稳
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预防围术期心肌缺血和心梗
防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正 防治心动过速，高血压 防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱 注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感
染等肺部并发症 防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧
焦虑等 进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体