医疗救护协议书范本

医疗救护协议书范本

甲方（医疗机构）：_____________________

地址：_________________________________________

乙方（患者或患者家属）：_____________________

地址：_________________________________________

鉴于甲方是一家合法注册并具有医疗救护资质的医疗机构，乙方是患

者或患者家属，现因患者需要医疗救护服务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗救护服务：________________

1.2 服务的具体内容、方式、时间等由甲方根据患者的实际情况确定，并通知乙方。

第二条服务费用

2.1 乙方同意按照甲方提供的服务内容支付相应的费用，费用明细如下：

2.1.1 基础救护费用：________________

2.1.2 药品费用：________________

2.1.3 其他费用（如救护车使用费、设备使用费等）：

________________

2.2 乙方应在服务完成后的____天内支付上述费用。

第三条甲方的权利与义务

3.1 甲方应保证提供专业、合格的医疗救护服务。

3.2 甲方应向乙方明确告知服务内容、费用及可能存在的风险。

3.3 甲方应尊重乙方的知情权和选择权。

第四条乙方的权利与义务

4.1 乙方有权了解服务内容、费用及可能存在的风险。

4.2 乙方应如实向甲方提供患者的健康状况和相关信息。

4.3 乙方应按时支付服务费用。

第五条风险与免责声明

5.1 甲方应采取必要措施，减少服务过程中的风险。

5.2 乙方理解医疗救护服务可能存在的风险，并同意承担由此产生的后果。

第六条违约责任

6.1 如甲方未提供约定的服务，应退还乙方已支付的费用。

6.2 如乙方未按时支付服务费用，应按每日____%的比例支付滞纳金。

第七条协议的变更和解除

7.1 双方应协商一致，方可变更或解除本协议。

7.2 未经双方同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第八条争议解决

8.1 本协议执行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他

9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方代表（签字）：_____________________

乙方代表（签字）：_____________________

签订日期：____年____月____日

（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，建议在专业法律人士的指导下完成协议的签订。）