创伤患者的麻醉处理

创伤患者的麻醉处理
休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁不安、呼吸增快，CVP低于
0.59kPa(6cmH2O)和少尿，有时存在严重发绀。

这些体征表明病人失血量已达40%以上，除特
殊病情外，一般临床症状和体征能反映失血程度，但对老年或原有贫血者，经长时间转运或
用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可能出现相似体征，此外有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸则症状和体征严重。

又如胸腹钝挫伤病人，若出现低
血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。

应根据创面大小、深度、创伤部位、创伤时间估
计出血量。

1.2 外伤情况
麻醉诱导前，常规检查是否存在胸外伤、胸腹联合外伤、腹外伤、内出血等，上颌骨或下颌
骨骨折和口腔外伤情况。

手术前必须对颈椎、胸腹、四肢作X线摄片以排除可能存在创伤，
若病人有昏迷病史应作头颅CT检查以排除颅脑外伤、脑出血可能性。

2麻醉处理
2.1 麻醉选择原则
2.1.1 根据创伤部位、手术性质、手术方法和病人情况选用局部麻醉、神经阻滞或全麻。

2.1.2 对一些创伤范围小、失血少、抢救复苏满意的病人及单纯四肢外伤可选用神经阻滞或硬膜外麻醉。

对于休克或低血容量者忌用椎管内麻醉。

2.1.3 对于严重外伤，头部、躯干、胸腹部外伤及复合伤应选择全麻。

2.2 麻醉方法
局麻或神经阻滞方法适合四肢外伤病人。

由于麻醉作用局限，对全身各系统无明显影响，又
可保持清醒，不需行气管内插管。

大量失血性休克病人不适合神经阻滞(含椎管内麻醉)，因
交感神经阻滞会使血管广泛扩张，明显加重低血压。

如无条件行全身麻醉时，应待休克纠正
后再行这类麻醉，病人才较为安全。

2.3 全身麻醉
2.3.1 麻醉诱导
(1)极少数严重外伤病人精神反应迟钝，若咽喉反射仍存在，仅可行咽喉气管表麻，不用任何麻醉药物行气管插管。

(2)大多数创伤病人应根据病人血流动力学变化使用小剂量、低浓度麻醉药行气管插管。

但特别注意的是对于某些严重低血容量病人，麻醉诱导中、后可引起血压剧降，从而致心搏骤停。

(3)颈椎外伤、脊髓外伤应尽量减少移动，以免加重损伤。

(4)尽可能选择对循环影响较小的麻醉药物。

2.3.2 常用药物
(1)氯胺酮：该药兴奋交感神经具有升高血压、加快脉搏作用，被广泛应用于创伤和休克病人。

但近来研究证明，氯胺酮对心肌也有一定抑制作用。

动物实验证明，氯胺酮所引起的CO、MAP及SVR下降程度与硫贲妥钠抑制程度几乎相等，因此对于危重创伤、严重休克病人而言
并不是最理想的药物，使用时宜小剂量应用，常用0.5～1mg/kg静注。

颅内高压、高血压及
心功能损害病人禁止使用。

(2)安定、咪唑安定、芬太尼：安定0.1～0.2mg/kg；咪唑安定0.1～0.2mg/kg；芬太尼3～
6μg/kg静注。

安定和咪唑安定除具有中枢镇静作用外，还能使全身动、静脉和冠状动脉轻度
扩张，可使左室舒张末期压、心室壁张力和心肌耗氧量降低。

因此严重低血容量伴有心血管
功能不稳定的创伤病人应选用安定或咪唑安定麻醉。

芬太尼除大剂量可致心率明显减慢外，
对心血管无明显影响，适合休克和严重心功能不全病人麻醉，具有良好镇痛作用。

(3)硫贲妥钠：能降低大脑氧耗，降低颅内压和脑血流量。

适合颅脑外伤病例，但该药对心肌有抑制作用，又能使周围静脉扩张，因此严重创伤所致低血容量、心血管功能不全病人应禁用。

创伤病例应用时，应小剂量、低浓度使用，注射速度缓慢，以免导致病人心血管抑制而
发生心搏骤停意外。

(4)依托咪酯：它对循环功能抑制较轻微，适合严重创伤休克病人麻醉，但应小剂量使用。

对于连续使用后导致肾上腺皮质功能低下或抑制一学说，目前尚无定论。

(5)异丙酚：和硫贲妥钠作用相似，对心血管有抑制作用，心功能降低、低血压、低血容量病人在未纠正前不宜应用，心功能不全者慎用或禁用。

(6)神经安定镇痛术：芬太尼、哌替啶无不良影响，主要是氟哌啶具有扩张周围血管，增加组织灌注和改善微循环作用，适合严重创伤及危重病人，但仍注意其降低血压(轻度)方面的不
利影响，血压较低者不宜使用。

(7)肌松药：目前多主张使用中短效非去极化剂，如维库溴铵和泮库溴铵，不宜使用琥珀胆碱，因它对创伤病人有一定的缺点：①使眼内压、颅内压和胃内压升高。

②肌细胞内钾离子向
血浆中释放，引起高血钾而产生心律失常。

如严重大面积组织损伤或灼伤伴有高血钾病人可
能引起心跳骤停。

大多数创伤病例常易在10～30天内发生电解质紊乱和高血钾。

(8)吸入麻醉药：临床上常选用N2O和异氟醚，前者作用快，镇痛良好，对心血管抑制小；
后者代谢率较低，对心血管影响也较小，但宜低浓度吸入，高浓度吸入同样可致严重循环抑制。

吸入麻醉诱导能很快使创伤低血容量病人进入麻醉状态，并具有一定肌松作用能保证插
管迅速成功，特别对声门和咽部外伤病人不适宜用肌松剂和静脉快速诱导。

3 麻醉维持
对于严重低血容量病人麻醉维持应当选择对循环影响较轻药物，如安定；镇痛药选芬太尼，
不用吗啡和哌替啶，因为后两者均有组胺释放作用使血压下降，芬太尼对心血管抑制较轻，
适合心功能较差病人，最重要的是能为严重创伤病人提供良好镇痛作用，阻断各种疼痛反射。

临床用量据病人情况不同而异，常常开始用3～10μg/kg，维持时据病人情况从中选出合适剂量，每30～40min追加1次(一般6～10μg/kg)，术后应行呼吸支持或应用纳洛酮拮抗。

辅助
吸入异氟醚(0.5%～1%)或低浓度N2O维持麻醉，也辅助给一些静脉麻醉剂如氟哌啶、依托咪酯、咪唑安定等。

参考文献
[1]曾因明，邓小明.麻醉学新进展.北京：人民卫生出版社，2006.206.
[2]庄心良，曾因明，陈伯挛.现代麻醉学.第三版.北京：人民卫生出版社，2003.29.
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医学杂志，2005，30：923.。