医学知识一三级医院评审细则(内外科分开)最详细讲解
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【C】1.“指南〞、“标准〞已下发，院级的医务科正在完善。
2.标准诊疗行为在治疗过程中表达〔病历和各种记 录中〕。√
3.医务科负责相关培训与教育 。〔准备中〕
【B】医务科负责监督职责 。〔查运行病历〕
【A】在医疗行为中按标准做即可完成。
第二十一页，共九十三页。
〔十九〕 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
【B】做好要求的四个PDCA案例即可。 √
【A】科室管理工作的持续改进---评审时用月质量记录 和季度PDCA案例进行应答。 √
第八页，共九十三页。
〔八〕4.2.6.1有全员质量与平安教育和培训
【C】1.医务科制定全院培训方案，同时科室制定本科室特有的针 对质量与平安管理目标的培训年度方案表√
〔正在做，科室培训工程共36项，已发往邮箱〕 2.按照培训方案表，医务科和科室完善各自的培训〔有签到、讲
【C】1.医务科负责 应知应会手册中
2.医务科负责 有，待拷贝
【B】1.抽查员工应知晓。预案及流程详见应知应会手册。 √ 2.医务科负责 暂时无
【A】医务科负责有
第十二页，共九十三页。
〔十〕4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。〔★)
【C】1.医务科制定管理制度与程序有，待拷贝 科室全体人员要知晓并留存人员授权目录。〔目录从医务科获取〕
2.信息系统正在完善。
第二十三页，共九十三页。
〔二十一〕4.5.2.4标准使用与管理肠道外营养疗法。
【C】1.标准 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行。√ 2.药剂科负责 3.药剂科负责
【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成，医务科考核。 〔质量月考核〕
【A】1.使用管理有效 待观察总结。 2.分级管理规定已制定，科室按照执行√
【A】1.使用管理有效 待观察总结。
2.分级管理规定已制定，科室按照执行√
第二十六页，共九十三页。
〔二十Baidu Nhomakorabea〕 4.5.2.7开展单病种过程质量管理。
【C】科室如实填写完成“要素表〞和汇总表填写上交 医务科即可√
【B】医务科负责对上交数据进行分析汇总 〔自查表三〕
第二十七页，共九十三页。
【B】 科级执行情况从三级查房记录、?质量管理小组记录?、?病
历质量管理小组记录?自查表中表达。√
院级督导从医务科下发的表1中表达√每月正在执行 ※以上自查和督查资料每月一份，存放在科室质量管理文件盒子。
【A】持续改进有成效 ----从PDCA案例中表达。〔PDCA中要有 数据，图表的支持，内容应涉及核心制度执行情况的改进， 有一份即可〕 √
目前为D
第十七页，共九十三页。
〔十五〕4.4.4.1对执行“临床路径〞的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、 再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【C】1“规定与程序〞 医务科负责〔拷贝〕 2医务科负责
【B】科室按时完成科室准备临床路径文本和表单，填写上交 医务科即可√
【A】医务科负责后期统计分析
3.在病历记载、三级查房中反响出即可，同时在科室质量 记录中表达出。√
4.由医务科负责
【B】医务科制定协调机制 〔待下发后，科室知晓〕
【A】由医务科负责与科室无关。
第十五页，共九十三页。
〔十三〕4.4.2.1遵照循证医学原那么，结合本院实际，制定本院执 行文件，实施教育培训。
【C】1.科室准备临床路径文本和表单，有单病种的科室质量管理标准 由医务科下发〔放入临床路径及单病种质量管理文件盒子中〕√ 2.护理部核实
【C】1 2 3 4
【B】 【A】
听科教科统一安排
第六页，共九十三页。
〔六〕4.2.4.2落实患者平安目标。
【C】1.医务科负责 需护理部和相关科室配合
2.医务科负责需护理部和相关科室配合
3.科室有相应培训及考核记录，抽查员工应知晓，尤其是不良 事件报告制度是新制度，科室填写不良事件报告表。患者平安十工 程标见应知应会手册。√
【C】1.医务科负责“评估管理制度、操作标准与程序〞 下 发，科室见表格后按标准填写〔评估表入病历〕√
2.人员资质 由医务科监管
3.医务科负责相关培训 〔准备中〕 【B】1.科室完成在病历中提及评估的相关内容√
2.医务科监管〔通过病历检查〕 【A】力争到达
第二十页，共九十三页。
〔十八〕4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标 准、药物临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为。
3.科室有相应培训及考核记录√〔培训档案盒子〕
4.抽查员工知晓。临床路径工作流程见应知应会手册 √
【B】1.医务科负责收集，科室负责配合临床路径 表格填写√ 2.医务科负责
【A】医务科负责
第十六页，共九十三页。
〔十四〕4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席 会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
2.数据资料来源包括：统计室发放表格、 4.5.7.2中科室质量平安指标以及医务科的相关数据〔外科加 4.6.8.2手术质量平安指标〕
3.各科室每季度有一份典型案例，内容与科室质量与平安有关 ，用PDCA程序书写 √ 〔要求：案例的选 取时间以半年或一年为好；画鱼骨图或趋势图〕 【A】在B-3的根底上有数据说明，能表达出质量有改进。----努力到达
【B】医务科检查反响，表1中表达。〔放入科室质量管理文件盒子〕 表1暂时无表达
【A】1患者十项平安目标在病程记录及工作记录中表达。 √
2患者平安目标运用到实际工作中去。
第七页，共九十三页。
〔七〕4.2.5.2 科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
【C】评审办已做过院级培训，科室可从126邮箱中下载， 组织相关人员学习，保存学习资料〔签到、讲义放培训档 案盒子中〕。√
第十四页，共九十三页。
〔十二〕4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理〞工作 纳入标准临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【C】1.院级职责由医务科负责〔已落实〕； 科室实施小组的职责从126邮箱中下载后放入临床路径管理文件
盒子中√ 2.医务科制定规划和相关制度，并组织落实。
【C】1.科室业务学习，在诊疗过程中按照标准执 行。 √ 2.有创操作要签“知情同意书〞。√〔医务科标 准有创操作目录〕 3科室按要求记录在病程记录中。 √
【B】影像科目前在作相关评价
【A】在科室质量管理记录中对临床检查适宜性有定 期分析和评价。 √
第二十二页，共九十三页。
〔二十〕 4.5.2.3标准使用与管理抗菌药物。
2分级管理规定已制定，科室按照执行√
第二十五页，共九十三页。
〔二十三〕 4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。
【C】1.标准 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行。√ 2.不良反响处置预案 -–临床药学已完成。 3.建议医生特殊用药方案时邀请临床药师参与。 4.药剂科负责
【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成， 医务科考核。
【C】1.抗菌药物的相关制度 --在药剂科发的小绿本中。 2.诊疗中按标准使用即可
3.“处方权 〞医务科已做完〔绿颜色的合格证，有的自己留 好，没有的向医务科要〕〔无〕
4. ①科室抗菌药物管理文件中表达，√
②临床药学每月检查， ③医务科督查。
【B】处方点评—临床药学每月在做 【A】1.医务科每月监管。
3“制度〞在科室质量平安管理文件中〔已下发〕，通过学习落实√ 4工作记录包括：五个质量管理文件、科室6个记录本以及医务科下发的各种表格，评审工作的各项要求 会表达在这些记录中。√
【B】1.科室自查，每月召开科室质量平安小组会议，至少讨论三个方面的问题，PDCA模式进 行记录 (表格在科室质量平安管理文件中) √
√ 2.医务科准备目录，无科室任务。
【B】1.医务科负责
2.抽查员工应知晓。内容见应知应会手册。 √
第十三页，共九十三页。
〔十一〕4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标 准，对资格许可授权实施动态管理。〔★〕
【C】1
2
3
医务科负责制定〔拷贝〕
4
【B】医务科负责完善资料
【A】评审时答：科室按授权开展工作，医院无越级手 术或未经授权擅自开展手术的案例-----医务科最终解 释。
第二十四页，共九十三页。
〔二十二〕4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。
【C】1.标准 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行。√
2.病程中要有用药情况的评价记录√ 3.学习后医生按照标准与程序使用 。√
【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成， 医务科考核。 【A】1使用管理有效 待观察总结。
第十八页，共九十三页。
〔十六〕4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。
【C】科室按时完成“要素表〞和汇总表填写上交医务科即 可√
【B】科室配合医务科保证信息准确、可追溯，相关措施落 实到位 。 √
【A】信息系统目前未解决。
第十九页，共九十三页。
〔十七〕4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
第四页，共九十三页。
〔四〕 4.2.2.3有临床技术操作标准和临床诊疗指南。 【C】1标准、指南两本书已下发〔放到医院下发文件〕，医院新制定的诊疗指
南和标准正在印刷中。√ 2科室负责对本专业人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗
位相关标准和指南开展医疗工作√
〔要在培训方案中表达可与4.2.2.2、4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒内〕
义、局部试卷，放在科室培训档案盒子中〕√ 【B】医务科负责对全员开展形式多样培训
〔需要完善根底材料〕正在做
【A】小组人员熟知PDCA方法及步骤，会运用√
第九页，共九十三页。
❖ PDCA 循环
❖ 4个阶段
❖ 8个步骤
阶段 Plan
Do Check Action
PDCA循环
步骤
内容
1
分析现状．找出存在的问题
第二页，共九十三页。
〔二〕4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 .
【C】1.医务科准备文件〔拷贝〕 2.医务科准备文件〔拷贝〕
3.医务科负责监管〔要有根底资料，检查记录〕
【B】
1.科室人员要知晓，〔培训学习文件〕， 落实 以接受检查形 式表达。 √
2.医务科监管〔从医务科下发的表1中表达，一式两份，科 室留存在科室质量管理文件盒子〕暂时没有监管不能表达 【A】持续改进有成效 ----期待到达
临床科室 评审细那么解
读
第一页，共九十三页。
〔一〕4.1.1.3科主任是科室质量与平安管理第一责任人，负责组织落实质量与平安 管理及持续改进相关任务。
【C】1已制定，表达在科室质量管理文件中。 2科室质量管理文件中已有工作方案，但内容太简单，仅涉及到年终述职内容，希望科室依据医
务科制定的医院年度质量与平安方案重新完善〔指标制定参照4.5.7.2〕 √〔医务科正在做〕
第三页，共九十三页。
〔三〕4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】1. 科室在诊疗过程、病历及三级查房中表达落实。√ 2.科室自行完成培训 √
〔与4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒子〕 3.医务科监管〔通过终末、现岗病例、质控活动、会诊讨论、
不良事件上报、医疗质量考核表达〕
【C】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。
【B】1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收 集、记录实施中存在的问题与缺陷。 2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存 在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。
【A】实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病 种质量管理。
【B】医务科对执行情况有督导检查与整改措施。科室协助完成 √〔医务科下发 表1，放在科室质量管理文件盒子〕表1暂时无表达
【A】根据医学开展和本院实际，对标准和指南及时进行补充完善。 ---医务科完善正在准 备，医院新制定的诊疗指南和标准正在印刷中。√
第五页，共九十三页。
〔五〕 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度〞，强化 “根底理论、根本知识、根本技能〞培训与考核。
2
分析产生问题的各种原因
3
列出主要影响因索
4
制定解决措施、提出改进计划
5
执行所制订的计划和措施
6
考核检查执行情况
7
总结经验、巩固成绩，将执行
效果好的提炼为标准
8
把没有解决或新出现的问题转
入下一循环
第十页，共九十三页。
第十一页，共九十三页。
〔九〕4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。
2.标准诊疗行为在治疗过程中表达〔病历和各种记 录中〕。√
3.医务科负责相关培训与教育 。〔准备中〕
【B】医务科负责监督职责 。〔查运行病历〕
【A】在医疗行为中按标准做即可完成。
第二十一页，共九十三页。
〔十九〕 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。
【B】做好要求的四个PDCA案例即可。 √
【A】科室管理工作的持续改进---评审时用月质量记录 和季度PDCA案例进行应答。 √
第八页，共九十三页。
〔八〕4.2.6.1有全员质量与平安教育和培训
【C】1.医务科制定全院培训方案，同时科室制定本科室特有的针 对质量与平安管理目标的培训年度方案表√
〔正在做，科室培训工程共36项，已发往邮箱〕 2.按照培训方案表，医务科和科室完善各自的培训〔有签到、讲
【C】1.医务科负责 应知应会手册中
2.医务科负责 有，待拷贝
【B】1.抽查员工应知晓。预案及流程详见应知应会手册。 √ 2.医务科负责 暂时无
【A】医务科负责有
第十二页，共九十三页。
〔十〕4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。〔★)
【C】1.医务科制定管理制度与程序有，待拷贝 科室全体人员要知晓并留存人员授权目录。〔目录从医务科获取〕
2.信息系统正在完善。
第二十三页，共九十三页。
〔二十一〕4.5.2.4标准使用与管理肠道外营养疗法。
【C】1.标准 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行。√ 2.药剂科负责 3.药剂科负责
【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成，医务科考核。 〔质量月考核〕
【A】1.使用管理有效 待观察总结。 2.分级管理规定已制定，科室按照执行√
【A】1.使用管理有效 待观察总结。
2.分级管理规定已制定，科室按照执行√
第二十六页，共九十三页。
〔二十Baidu Nhomakorabea〕 4.5.2.7开展单病种过程质量管理。
【C】科室如实填写完成“要素表〞和汇总表填写上交 医务科即可√
【B】医务科负责对上交数据进行分析汇总 〔自查表三〕
第二十七页，共九十三页。
【B】 科级执行情况从三级查房记录、?质量管理小组记录?、?病
历质量管理小组记录?自查表中表达。√
院级督导从医务科下发的表1中表达√每月正在执行 ※以上自查和督查资料每月一份，存放在科室质量管理文件盒子。
【A】持续改进有成效 ----从PDCA案例中表达。〔PDCA中要有 数据，图表的支持，内容应涉及核心制度执行情况的改进， 有一份即可〕 √
目前为D
第十七页，共九十三页。
〔十五〕4.4.4.1对执行“临床路径〞的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、 再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【C】1“规定与程序〞 医务科负责〔拷贝〕 2医务科负责
【B】科室按时完成科室准备临床路径文本和表单，填写上交 医务科即可√
【A】医务科负责后期统计分析
3.在病历记载、三级查房中反响出即可，同时在科室质量 记录中表达出。√
4.由医务科负责
【B】医务科制定协调机制 〔待下发后，科室知晓〕
【A】由医务科负责与科室无关。
第十五页，共九十三页。
〔十三〕4.4.2.1遵照循证医学原那么，结合本院实际，制定本院执 行文件，实施教育培训。
【C】1.科室准备临床路径文本和表单，有单病种的科室质量管理标准 由医务科下发〔放入临床路径及单病种质量管理文件盒子中〕√ 2.护理部核实
【C】1 2 3 4
【B】 【A】
听科教科统一安排
第六页，共九十三页。
〔六〕4.2.4.2落实患者平安目标。
【C】1.医务科负责 需护理部和相关科室配合
2.医务科负责需护理部和相关科室配合
3.科室有相应培训及考核记录，抽查员工应知晓，尤其是不良 事件报告制度是新制度，科室填写不良事件报告表。患者平安十工 程标见应知应会手册。√
【C】1.医务科负责“评估管理制度、操作标准与程序〞 下 发，科室见表格后按标准填写〔评估表入病历〕√
2.人员资质 由医务科监管
3.医务科负责相关培训 〔准备中〕 【B】1.科室完成在病历中提及评估的相关内容√
2.医务科监管〔通过病历检查〕 【A】力争到达
第二十页，共九十三页。
〔十八〕4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标 准、药物临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为。
3.科室有相应培训及考核记录√〔培训档案盒子〕
4.抽查员工知晓。临床路径工作流程见应知应会手册 √
【B】1.医务科负责收集，科室负责配合临床路径 表格填写√ 2.医务科负责
【A】医务科负责
第十六页，共九十三页。
〔十四〕4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席 会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
2.数据资料来源包括：统计室发放表格、 4.5.7.2中科室质量平安指标以及医务科的相关数据〔外科加 4.6.8.2手术质量平安指标〕
3.各科室每季度有一份典型案例，内容与科室质量与平安有关 ，用PDCA程序书写 √ 〔要求：案例的选 取时间以半年或一年为好；画鱼骨图或趋势图〕 【A】在B-3的根底上有数据说明，能表达出质量有改进。----努力到达
【B】医务科检查反响，表1中表达。〔放入科室质量管理文件盒子〕 表1暂时无表达
【A】1患者十项平安目标在病程记录及工作记录中表达。 √
2患者平安目标运用到实际工作中去。
第七页，共九十三页。
〔七〕4.2.5.2 科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
【C】评审办已做过院级培训，科室可从126邮箱中下载， 组织相关人员学习，保存学习资料〔签到、讲义放培训档 案盒子中〕。√
第十四页，共九十三页。
〔十二〕4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理〞工作 纳入标准临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
【C】1.院级职责由医务科负责〔已落实〕； 科室实施小组的职责从126邮箱中下载后放入临床路径管理文件
盒子中√ 2.医务科制定规划和相关制度，并组织落实。
【C】1.科室业务学习，在诊疗过程中按照标准执 行。 √ 2.有创操作要签“知情同意书〞。√〔医务科标 准有创操作目录〕 3科室按要求记录在病程记录中。 √
【B】影像科目前在作相关评价
【A】在科室质量管理记录中对临床检查适宜性有定 期分析和评价。 √
第二十二页，共九十三页。
〔二十〕 4.5.2.3标准使用与管理抗菌药物。
2分级管理规定已制定，科室按照执行√
第二十五页，共九十三页。
〔二十三〕 4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。
【C】1.标准 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行。√ 2.不良反响处置预案 -–临床药学已完成。 3.建议医生特殊用药方案时邀请临床药师参与。 4.药剂科负责
【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成， 医务科考核。
【C】1.抗菌药物的相关制度 --在药剂科发的小绿本中。 2.诊疗中按标准使用即可
3.“处方权 〞医务科已做完〔绿颜色的合格证，有的自己留 好，没有的向医务科要〕〔无〕
4. ①科室抗菌药物管理文件中表达，√
②临床药学每月检查， ③医务科督查。
【B】处方点评—临床药学每月在做 【A】1.医务科每月监管。
3“制度〞在科室质量平安管理文件中〔已下发〕，通过学习落实√ 4工作记录包括：五个质量管理文件、科室6个记录本以及医务科下发的各种表格，评审工作的各项要求 会表达在这些记录中。√
【B】1.科室自查，每月召开科室质量平安小组会议，至少讨论三个方面的问题，PDCA模式进 行记录 (表格在科室质量平安管理文件中) √
√ 2.医务科准备目录，无科室任务。
【B】1.医务科负责
2.抽查员工应知晓。内容见应知应会手册。 √
第十三页，共九十三页。
〔十一〕4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标 准，对资格许可授权实施动态管理。〔★〕
【C】1
2
3
医务科负责制定〔拷贝〕
4
【B】医务科负责完善资料
【A】评审时答：科室按授权开展工作，医院无越级手 术或未经授权擅自开展手术的案例-----医务科最终解 释。
第二十四页，共九十三页。
〔二十二〕4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。
【C】1.标准 -–临床药学已完成，拷贝后科室学习并执行。√
2.病程中要有用药情况的评价记录√ 3.学习后医生按照标准与程序使用 。√
【B】监管由临床药学通过查病历和药学查房完成， 医务科考核。 【A】1使用管理有效 待观察总结。
第十八页，共九十三页。
〔十六〕4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。
【C】科室按时完成“要素表〞和汇总表填写上交医务科即 可√
【B】科室配合医务科保证信息准确、可追溯，相关措施落 实到位 。 √
【A】信息系统目前未解决。
第十九页，共九十三页。
〔十七〕4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
第四页，共九十三页。
〔四〕 4.2.2.3有临床技术操作标准和临床诊疗指南。 【C】1标准、指南两本书已下发〔放到医院下发文件〕，医院新制定的诊疗指
南和标准正在印刷中。√ 2科室负责对本专业人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗
位相关标准和指南开展医疗工作√
〔要在培训方案中表达可与4.2.2.2、4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒内〕
义、局部试卷，放在科室培训档案盒子中〕√ 【B】医务科负责对全员开展形式多样培训
〔需要完善根底材料〕正在做
【A】小组人员熟知PDCA方法及步骤，会运用√
第九页，共九十三页。
❖ PDCA 循环
❖ 4个阶段
❖ 8个步骤
阶段 Plan
Do Check Action
PDCA循环
步骤
内容
1
分析现状．找出存在的问题
第二页，共九十三页。
〔二〕4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 .
【C】1.医务科准备文件〔拷贝〕 2.医务科准备文件〔拷贝〕
3.医务科负责监管〔要有根底资料，检查记录〕
【B】
1.科室人员要知晓，〔培训学习文件〕， 落实 以接受检查形 式表达。 √
2.医务科监管〔从医务科下发的表1中表达，一式两份，科 室留存在科室质量管理文件盒子〕暂时没有监管不能表达 【A】持续改进有成效 ----期待到达
临床科室 评审细那么解
读
第一页，共九十三页。
〔一〕4.1.1.3科主任是科室质量与平安管理第一责任人，负责组织落实质量与平安 管理及持续改进相关任务。
【C】1已制定，表达在科室质量管理文件中。 2科室质量管理文件中已有工作方案，但内容太简单，仅涉及到年终述职内容，希望科室依据医
务科制定的医院年度质量与平安方案重新完善〔指标制定参照4.5.7.2〕 √〔医务科正在做〕
第三页，共九十三页。
〔三〕4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】1. 科室在诊疗过程、病历及三级查房中表达落实。√ 2.科室自行完成培训 √
〔与4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培训档案盒子〕 3.医务科监管〔通过终末、现岗病例、质控活动、会诊讨论、
不良事件上报、医疗质量考核表达〕
【C】1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。
【B】1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收 集、记录实施中存在的问题与缺陷。 2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存 在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。
【A】实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病 种质量管理。
【B】医务科对执行情况有督导检查与整改措施。科室协助完成 √〔医务科下发 表1，放在科室质量管理文件盒子〕表1暂时无表达
【A】根据医学开展和本院实际，对标准和指南及时进行补充完善。 ---医务科完善正在准 备，医院新制定的诊疗指南和标准正在印刷中。√
第五页，共九十三页。
〔五〕 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度〞，强化 “根底理论、根本知识、根本技能〞培训与考核。
2
分析产生问题的各种原因
3
列出主要影响因索
4
制定解决措施、提出改进计划
5
执行所制订的计划和措施
6
考核检查执行情况
7
总结经验、巩固成绩，将执行
效果好的提炼为标准
8
把没有解决或新出现的问题转
入下一循环
第十页，共九十三页。
第十一页，共九十三页。
〔九〕4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。