抗菌药在肺部感染中的应用

非病原体引起的肺炎
过敏因素引起的肺炎 机体对某些过敏原（外界侵入）发生变态反应，
肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症，可为斑片、云雾状 散在或游走性病灶，血嗜酸性粒细胞增多，伴有轻 或重的呼吸系统症状。
非病原体引起的肺炎
自身免疫异常引起的肺炎 如SLE、类风关、特发性肺纤维化等。
按解剖分类
大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎
链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡 、奈替米星等。
糖肽类
去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁。
四环素类抗生素
四环素、强力霉素、米诺环素（美满霉素）、替加 环素等。
大环内酯类抗生素
红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。
其他
利奈唑胺 氯霉素 克林霉素和林可霉素 磷霉素 甲硝唑和替硝唑 磺胺类
抗菌药分类（按化学结构）
-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类） 喹诺酮类 碳青霉烯类 氨基糖甙类 糖肽类 大环内脂类 四环素类 其他
β-内酰胺类
青霉素类：青霉素（G）、苯唑西林、氨苄西林、阿 莫西林、哌拉西林、替卡西林等。
头孢菌素类： ⑴头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定； ⑵头孢克洛、头孢呋辛； ⑶头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮； ⑷头孢吡肟、头孢吡罗。
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒 巴坦、头孢哌酮/他舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌 拉西林/他舒巴坦等。
喹诺酮类
氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫 西沙星、吉米沙星等。
碳青霉烯类
亚胺培南/西司他丁、美罗培南、厄他培南等。
氨基糖甙类
抗菌药
概念
抗菌药（antibacterials）是指一类对细菌有抑制或 杀灭作用的药物，除自于自然界某种微生物的抗生 素外，还包括人工合成的抗菌药。
抗菌素这一名词在1982年已被取消。 抗生素是抗菌药中的一类，是由细菌、霉菌或其它
微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它 活性的一类物质。 消炎药是指能抑制机体炎症反应的药物，如阿司匹 林、扑热息痛等非甾体类解热镇痛药。
对青霉素G敏感者（PSSP），青霉素G仍为首 选。用药剂量及途径视病情之轻重、有无不良 征兆和并发症而定。
如患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素；亦可 用林可霉素或克林霉素静脉滴注。还可改用其 他第一代或第二代头孢菌素，但头孢菌素有时 与青霉素有交叉过敏性，用药前宜作皮肤过敏 试验。氟喹诺酮类药物，亦可选用。
致病深部真菌种类及侵害部位
病毒
腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 冠状病毒
非病原体引起的肺炎
物理化学引起的肺炎 过敏因素引起的肺炎 自身免疫异常引起的肺炎
非病原体引起的肺炎
物理化学因素引起的肺炎 放射线可以损伤肺组织，表现为炎性反应，
接受剂量愈大（超过20Gy），放射性肺炎程度 愈严重，可以发生肺广泛纤维化。吸入化学物 质，包括刺激性气体和液体，可以发生支气管 及肺损伤，严重的化学性肺炎可发生呼吸衰竭 或呼吸窘迫综合征。注：1Gy(戈瑞）=100rad
细菌 真菌 病毒 支原体、衣原体等 螺旋体 原虫……
革兰阳性球菌
微球菌科 常见：葡萄球菌属
链球菌科 链球菌属
常见：
肠球菌属
金葡菌 表葡菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌……
A群链球菌 化脓链球菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球 菌……
粪肠球菌，屎肠球菌
革兰阴性杆菌
抗菌药物治疗
抗菌药物疗程一般为5－7天，或在退热后3天 停药。有并发症者，应当更长。
抗菌药物治疗
1977年在南非首次发生青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP)引起的肺炎暴发流行。以后世界各地都不断 分离到PRSP，分离率近年来已在世界范围明显上升， 特别是某些欧洲国家，美国一些地区，东南亚某些 国家地区PRSP已高达40%～50%。
肺炎的概念
肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔） 和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶 间隔等）的炎症。但一般是指肺实质的炎症。
肺组织的呼吸部
肺泡结构
肺炎的分类
按病因分类 按解剖分类 按获得肺炎的场所分类
病因分类
病原体引起的肺炎 非病原体引起的肺炎
病原微生物的分类
间质性肺炎
以肺间质为主的炎症，病理上表现为血管、支气管 增粗、淋巴管，小叶间隔增生，网织状纤维增生， 小叶中央点状结节影，蜂窝肺等。多并发于小儿麻 疹和成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围受 累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间 质，故呼吸道症状轻，异常体征也不多。X线表现为 一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向 外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影。
细菌学检查发现病原体的确定诊断
血或胸液培养到病原菌 。 防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103
cfu/ml(+) 。 支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104 cfu/ml(半定量
培养+～+ +) 。 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原
菌浓度≥105 cfu/ml(半定量培养+ +) 。
CAP的临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，
伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
普通病理所见
以下是一个间质淋巴细胞性浸润引起的病毒性肺炎 的显微镜图像。注意没有肺泡渗出物。
按肺炎获得的场所分类
社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP)
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即 广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院 后48小时之内发生的，还属社区获得性肺炎。
大叶性（肺泡性）肺炎
病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔 （Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分 或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实 变，而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌， 但葡萄球菌、结核菌，以及一些革兰阴性杆菌亦能 引起肺段或肺叶的整片炎症。
小叶性（支气管性）肺炎
凝固酶和葡萄球菌的毒力关系密切。凝固酶阳性菌株进入机 体后，使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面，阻碍体 内吞噬细胞的吞噬，即使被吞噬后，也不易被杀死。同时， 凝固酶集聚在菌体四周，亦能保护病菌不受血清中杀菌物质 的作用。葡萄球菌引起的感染易于局限化和形成血栓，与凝 固酶的生成有关。
葡萄球菌的特点和致病性
肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是 由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）所引起，占院外感染肺炎中的 半数以上。近年来由于抗菌药物的广泛应用， 临床上轻症或不典型病较为多见。
抗菌药物治疗
一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细 菌培养结果。
HAP的临床诊断依据
同CAP。 但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特
异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水 肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS 等。 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可 以阴性。 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全 正常。
抗菌药物治疗
中国细菌耐药监测研究组（李家泰等）对1998-1999年从13家医院分离的2081株致病菌进行敏感试 验，PRSP的检出率(R％＋I％)为22.50％(9／40株)， 其中R(MIC≥ 2 mg/L)仅为2.5％(1／40株)，I占20％ (8／40株)。
PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与 非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等抗生素大量使 用及某些治疗方案不合理有很大关系。
葡萄球菌的特点和致病性
金葡菌产生多种毒素与酶。如血浆凝固酶 （Coagulase） 、葡萄球菌溶血素 （Staphyolysin）、杀白细胞素（Leukocidin）、 肠毒素（Enterotoxin）、表皮溶解毒素 （Epidermolytic toxin）等。
葡萄球菌的特点和致病性
血浆凝固酶（Coagulase） 是能使含有枸椽酸钠或肝素抗凝 剂的人或兔血浆发生凝固的酶类物质，致病菌株多能产生， 常作为鉴别葡萄球菌有无致病性的重要标志。
病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支 气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管 炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染。由于下叶常 受累，X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴 影，边缘密度浅而模糊。
普通病理所见
可看到以嗜中性粒细胞为主的肺泡渗出物。周围肺 泡壁内存在扩张的毛细血管，血管内充满红细胞。 这种渗出性过程对于细菌感染是比较典型的。
细菌学检查发现病原体的有意义诊断
合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎
链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 入院3天内多次培养到相同细菌 。
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期， 而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内 发生的肺炎。如军团菌性肺炎，其平均潜伏期为一 周。
葡萄球菌的特点和致病性
葡萄球菌肺炎（staphyoococcal pneumonia）是 由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。健康人 的CAP通常由上呼吸道的致病菌引起，如肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、粘膜炎莫拉菌。金黄色葡萄球 菌很少引起CAP，它几乎只发生在流感后。美国 Bonoan等人开展一项研究，研究者对1991年1月至 1996年10月3263例CAP住院患者进行了回顾性研究， 仅37例(1.1％)入院诊断为金黄色葡萄球菌肺炎。
肠杆菌科
非发酵菌群 弧菌科 其他
埃希菌属：大肠埃希氏菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高… 沙雷菌属：粘质、液化、芳香 ……
假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌… 伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲… 产碱杆菌属：粪产碱… 窄食单胞菌属：嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香… ……
抗菌药物治疗
对青霉素G中介敏感(PISP)者，青霉素G加量有效。 亦可用克林霉素。尚可选用半合成青霉素或半合成 青霉素/β-内酰胺酶抑制剂。还可选择新氟喹诺酮类 （左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星 等）。
抗菌药物治疗
对青霉素G耐药(PRSP)者，选择第三代头孢菌素 （头孢噻肟、头孢曲松）、新喹诺酮类，或万古霉 素、亚胺培南。
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌的特点和致病性
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，葡萄球菌根据生化 反应和产生色素不同，可分为金黄色葡萄球菌、表 皮葡萄球菌、和腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模 仿葡萄球菌、大糖葡萄球菌、头状葡萄球菌、人型 葡萄球菌及华氏葡萄球菌等，其中金黄色葡萄球菌 多为致病菌，表皮葡萄球菌偶尔致病，腐生葡萄球 菌一般不致病。
葡萄球菌可引起侵袭性疾病 主要引起化脓性炎症。 （1）、皮肤软组织感染 （有疖、痛、毛囊炎、脓痤 疮、甲沟炎、麦粒肿、蜂窝组织炎、伤口化脓等）。 （2）、内脏器官感染 （如肺炎、脓胸、中耳炎、脑 膜炎、心包炎、心内膜炎等，主要由金葡菌引起）。 （3）、全身感染（ 如败血症、脓毒血症等，多由金 葡菌引起，新生儿或机体防御可能严重受损时表皮 葡萄球菌也可引起严重败血症）。