白塞病适用药物和注意事项

白塞病适用药物和注意事项
白塞病（Behcet’s disease）是一种病因不明的系统性血管炎疾病，临床表现主要有复发的口腔阿弗他溃疡、生殖器溃疡、眼色素膜炎和皮肤损害。

除眼部病变外，上述病变多为自限性。

反复发作的眼色素膜炎可致盲。

白塞病是由一系列间歇急性发作构成的疾病。

其发作与缓解常不可预测。

它累及到胃肠道、中枢神经系统及大血管的频率较低，但可能危及生命。

白塞病的易感性与HLA-B51等位基因密切相关；环境因素如感染也与发病有关。

本病病理学特征是系统性血管炎和血管周围的炎性浸润。

血管炎可累及大、中、小口径的动脉及静脉。

炎性浸润细胞为粒细胞、单个核细胞或两者的混合。

有血栓形成倾向，在有淋巴细胞聚集和血管炎的管腔内有血栓形成。

肺动脉瘤有动脉壁滋养血管周围的炎性细胞浸润、内膜显著增厚伴弹力层退变、血栓闭塞和再通以及新鲜血栓。

肺部受累多为主动脉，其次为肺动脉。

白塞病肺受累的主要临床特点是肺动脉瘤、动脉和静脉血栓、肺梗死、复发性肺炎、毛细血管炎闭塞机化肺炎和胸膜炎。

肺动脉瘤主要影响年轻人，最常见和主要的临床表现是不同程度咯血（可多到500ml）。

动脉瘤侵蚀支气管或活动性血管炎伴原位血栓是咯血的原因。

肺动脉瘤的X线影像为肺门突然扩大或多叶或圆形不透光阴影。

当伴急性咯血时，上述影像的边界不清；其他时候则轮廓清楚。

用螺旋CT仅需少量造影剂即可显示极好的血管影像，动脉瘤呈囊状或纺锤状扩张，与肺动脉同时均匀的被造影剂
充盈。

易发部位依次为右下肺动脉、右肺和左肺动脉主干，其直径可达1～7cm。

在一个患者可出现2～7个动脉瘤。

MRI对肺动脉瘤诊断亦有用，但对于较小的动脉瘤，敏感性不如螺旋 CT。

亦可用数字减影血管造影（DSA）进行诊断，但在血栓完全占据动脉瘤及血管时，它不能显示病变。

由于DSA较多的并发症，现已不采用动脉造影、静脉造影和肺血管造影进行检查。

扩张的肺动脉常被大血栓闭塞，胸片表现为血管供应范围的肺组织呈高度透光区，CT显示不同程度的衰减呈马赛克状，反映不均一的血流灌注。

肺通气-灌注扫描显示双侧的边界清楚的不匹配区域。

虽然下肢深静脉血栓常与肺动脉瘤伴发，肺的血栓栓塞非常少见。

肺炎症表现：已在白塞病伴或不伴肺动脉瘤的患者中见到肺不张、容积减小、楔形或线形阴影、边界不清的结节或网状阴影。

这些改变可能是肺出血和（或）梗死病灶，但与病理学的相关性仅见于少数病例报道。

其他的肺部表现：大静脉受累包括上腔静脉闭塞多于动脉炎。

上腔静脉闭塞可与无名静脉和锁骨下静脉血栓伴发。

推荐使用MRI进行诊断。

有主动脉弓及锁骨下动脉及冠状动脉的假性动脉瘤的报道。

亦可出现纵隔包块、纵隔炎和胸膜炎。

胸膜渗出可能源于胸膜血管炎和上腔静脉血栓。

【相关药物】
1.泼尼松糖皮质激素。

2.甲泼尼龙糖皮质激素。

3.硫唑嘌呤。

4.环磷酰胺。

5.抗肿瘤坏死因子-α制剂。

上述药物的详细介绍见本章第一节。

【选择原则】
1.应根据患者的临床表现选择治疗。

对肺部大血管病变的治疗需要大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂或两者的联合应用。

在某些患者，还需要外科手术治疗。

与相关科室专家密切联系对治疗是非常重要的。

2.采用糖皮质激素和细胞毒药物联合方式治疗动脉炎。

对有肺血管病变的患者，应慎用抗凝剂，此时有潜在的致命咯血的危险。

3.对于难治性大血管病变应考虑外科治疗。

4.对肺动脉瘤常采用环磷酰胺加甲泼尼龙联合治疗；CTX 1g静滴，每月1次或2mg/kg，每日口服；MP 1mg/kg，每日口服。

5.对有严重血管炎表现的患者可以再排除一般感染与结核，乙肝等特殊感染后可以选用单克隆性的抗肿瘤坏死因子-α制剂。

【注意事项】
上述药物的注意事项见系统性红斑狼疮与干燥综合征。

【建议】
1.采用糖皮质激素和细胞毒药物联合方式治疗动脉炎。

采用抗凝剂和抗血小板剂，并加用短疗程中剂量的糖皮质激素治疗深静脉血栓。

对有肺血管病变的患者，应慎用抗凝剂，此时有潜在的致命咯血的危险。

对于难治性大血管病变应考虑外科治疗。

对大咯血患者，用
MP500～1000mg/d，静滴，连用3天；并加用CTX冲击治疗。

根据临床反应逐渐减小MP剂量；用CTX至少到完全缓解1年以后，常接着使用硫唑嘌呤。

2.大血管病变栓塞治疗有作者对一个大咯血的肺动脉瘤患者
进行了栓塞治疗。

白塞病中栓塞治疗的主要限制是动脉瘤的大小与数量、是否有上下腔静脉闭塞和严重出血的并发症。

病程与预后：肺动脉瘤形成预后非常差，是白塞病死亡的主要原因之一。

30%的患者在2年内死亡。

咯血后平均生存期约10个月。

近来的一个用CT随访的研究报道，13个患者接受免疫抑制剂治疗，肺动脉瘤在3～42个月（平均21个月）完全消失或退化，在消失与退化前先出现血栓形成。

随治疗的进行血栓亦退化，动脉瘤消失。

在接受免疫抑制剂治疗的患者中，虽然已有部分缓解，但仍可能大出血。

3.溶栓与抗凝治疗对深静脉血栓可采用抗凝与抗血小板治疗。

对有肺血管病变的患者的抗凝治疗可带来致命性大出血危险，因而必须慎用，并应在系统的免疫抑制剂治疗后给予。

如果血栓范围不大，用抗血小板治疗，例如小剂量阿司匹林比较合适。

有对一个血栓化的肺动脉瘤使用尿激酶、对另一个上腔静脉综合征的患者使用链激酶进行溶栓治疗的报道。

在2年的随访中，无新鲜血栓形成。

但2个患者均接受了免疫抑制剂的治疗，单纯溶栓治疗的危险与效益无法评价。

没有用对照组的方式研究抗凝治疗和抗血小板聚集的治疗，对是否使
用它们仍缺乏一致意见。

4.大咯血时，可能需要紧急的外科切除。

最主要的问题是修补术后动脉瘤的再发生率为25%。

也很可能在手术部位出现假性动脉瘤及动静脉瘘。

围术期中，使用糖皮质激素及免疫抑制剂有助于减少并发症。