工伤民事起诉状范本

工伤民事起诉状范本
原告：张三（化名），男，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXX市XXX区XXX街道XXX号
被告：某某公司，法定代表人：李四，地址：XXX市XXX区XXX街道XXX 号
案由：工伤赔偿纠纷
一、案件的基本事实和理由
1. 原告张三于XXXX年X月X日被被告某某公司录用，担任某某公司的生产工人。

2. 自录用之日起，原告张三在被告某某公司正常工作期间，因履行工作职责而导致工伤事故的发生。

3. 工伤事故发生在XXXX年X月X日，具体情况如下：
（1）工伤事故发生地点：某某公司生产车间。

（2）事故经过：原告张三在工作期间，因某某公司未提供安全防护设施，导致其被机器设备刺伤，造成受伤。

（3）伤情：原告张三因工伤事故导致右手中指骨折，经医院诊断为伤残等级为六级。

4. 原告张三在工伤事故发生后，立即向被告某某公司报告，并要求工伤认定和相应的赔偿。

5. 被告某某公司未能及时进行工伤认定，并拒绝承担相应的赔偿责任。

二、诉讼请求
基于以上事实和理由，原告张三提出以下诉讼请求：
1. 要求法院判决被告某某公司为原告张三的工伤事故进行认定，确认其伤残等级为六级，并依法办理工伤认定手续。

2. 要求法院判决被告某某公司依法承担原告张三因工伤事故所导致的医疗费、误工费、残疾补助金、伤残津贴等相关赔偿责任，共计人民币XXXX元。

3. 要求法院判决被告某某公司支付原告张三的诉讼费用和其他合理费用。

三、证据
原告张三拟提供以下证据：
1. 工伤事故发生的相关照片和视频。

2. 医院出具的原告张三伤情诊断书和治疗记录。

3. 原告张三向被告某某公司报告工伤事故的书面证明。

4. 相关证人证言。

四、法律依据
1. 《中华人民共和国劳动法》
2. 《中华人民共和国工伤保险条例》
3. 《中华人民共和国民事诉讼法》
五、诉讼费用
原告张三请求被告某某公司承担本案的诉讼费用和其他合理费用。

六、代理人及联系方式
原告张三委托本所律师事务所为其提供法律代理服务，代理律师为李华（律师执业证号：XXXX），联系方式为：电话：XXX-XXXXXXX，邮箱：
***************。

七、陈述事项
原告张三特此陈述以上事实和理由，并请求法院依法审理，判决被告某某公司承担相应的赔偿责任。

特此申请。

原告：张三
日期：XXXX年X月X日。