【文字稿 视频】3.18中德大会演讲施琪嘉周励志王建平李孟潮(五)

【文字稿视频】3.18中德大会演讲施琪嘉、周励志、王建
平、李孟潮（五）
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创伤治疗的研究进展（施琪嘉）心理咨询中一些常见的伦理议题（周励志）认知行为治疗的科学与艺术（王建平）受伤研究者：一种精神分析研究方法简介（李孟潮）公众号后台回复【318】获取中德3.18大会演讲全部视频施琪嘉创伤治疗的研究进展
主持人：下面报告的是本次大会的中方主席，中德一期施琪嘉教授，主题是创伤治疗的研究进展。

施琪嘉：在德国有一个课室在进行研究，由于在德国的一个城市是靠近边境，有很多是难民过来的，所以他们有机会研究难民，当然还有很多移民的创伤，当然也和战争有关系，还有很多来自二战之前的家庭，还有对一只瘸腿的狗进行研究，这个狗本身是创伤的狗，只有三条腿，是在希腊拣到的，这个狗很具有和特别创伤人有沟通的能力，当然他们是不讲话的，而且这个狗，是专门有一份工资的，有一份狗粮是相当于医院给工资的情况下在课室里工作。

这是我们工作的路线图，2008年之后，有了第一本创伤的书，2008年有了汶川地震，给了国内创伤研究在专业和机制上，包括政府的合作上，有了很大的提升，自从汶川地震之后，国家对这方面的投入很大，我们的课题就是从汶川地震之后开始的。

我们整个的研究是包括了几个部分，一个是筛查部分，一个是诊断部分，再一个是治疗的部分。

筛查部分是重点，因为一个人来之后，他有没有创伤，还不能马上给他做诊断，我们用一个筛查的量表，我的一个研究生在我这里读了三年，后来到德国做了四年的博士，他的贡献就是把这个量表校正过来。

现在我们有两个量表，半个小时就可能筛查出来有没有创伤的可能性。

第一步筛查完之后，再做创伤诊断。

另外还有一个是SCL-90，做下来一个多小时，我们缩短到了SCL-27，半个小时以内就可以完成。

CAPS是儿童青少年的，如果用的话，可以用前面的筛查，这个对某一个危机事件之后，或者是大宗创伤事件之后，对人群进行诊断筛查，可以用这两个量表。

诊断的量表是CAPS，是需要进行培训，精神卫生法颁布之后，在大学和非医疗机构中就不再有人做这个诊断了，以前在大学里面是有一个心理诊断CT，大家都可以给予诊断，如果不能做诊断的话，至少可以评估一下他是什么情况。

SCL-27可以替代SCL-90，可以准确的给你一个诊断的大概的印象。

在这之后，就是我们的特色，是一些
治疗，凭什么说治疗是有效的，我们就进行了治疗评估，大概进行了四个治疗的评估，一个是动力学的治疗评估，动力治疗的时候也特别的困难，因为就像仇教授刚才提到的，IPT 在英国发展出来的，心智化为基础的动力性治疗。

第二个是TFP，是美国纽约发展出来的动力性治疗，是移情焦点治疗，这个也需要专门的培训，所以实际上培训之后再来做这个东西，本来花的临床时间就要非常长。

另外是层次的问题，我们做一个国家课题和湖南湘雅的张教授，他承担大的课题，我是做动力性的部分，这个课题是十种规范化课题的研究。

我们和其他十种相比，我们提出了疗程来说是25次，对动力性来说已经非常短了，但是其他的疗法来说，6次都更长了，10次都更长了。

所以大家协商10次之内能不能完成。

我们查到的短程最短是到16次，所以我们做了折中，16次我们还是觉得短，因此延长到25次，事实上完成国家课题之后，所有的25次病人的总治疗，在标准评估之后，都延伸到50次、100次，对于动力性的治疗来说，可能从25次以后才真正的开始。

第二个是EMDR，是创伤治疗的暴露性的治疗方法，即便在EMDR暴露治疗中还提到非常多的问题化的治疗。

我的研究生周娟在德国接受了EMDR的训练，所以动力性治疗我们接受了训练。

IPT是人际互动的治疗，是在国际上用来做循证来研究IPT治疗创伤有效。

IPT是我们和美国旧金山合作的一个项目，是由美国人过来指导，在汶
川地震的时候，他也得到一笔资金。

苏珊是一个三十五六岁特别漂亮女性，有家庭，很长时间没有孩子，为什么呢，因为她经常到有战争的地方去，比如说到海地去做创伤研究，基本上那边的人都有非常严重的创伤，她孤身到那边去，非常了不起。

结果到汶川去，发现一开始的发病率的确还是符合国际的，7%到11%，一年半之后，很快下降为一个正常
的范围，基本上是4.5%的样子，基本上是国际的水平，为
什么呢？因为这是一个自然灾害，还因为政府投入大量的支持，就是社会支持系统比较多。

很有意思的是，那年过去的很多学生和工作人员，都是很长时间没有生孩子的，包括苏珊，回去之后都生了孩子，说明要做，要做好事。

然后是稳定化。

在整个创伤治疗里面，稳定化非常重要，不要认为做创伤就是做暴露，把这个事情谈出来就好，有些人一谈出来更加糟糕。

所以我们认为对创伤的培训和创伤稳定化的评估，稳定化可以帮助一个人暂时把伤口掩盖住，成长到一定的时候，自己痊愈，或者是成长到一定时候自己可以打开，所以我们用四个方面都进行了评估。

另外在创伤研究上，还有对于保护因子，比如说心理一致性、社会支持，这个研究越来越多，经常提炼一个词叫做“修复力”，有的人经历了这
个创伤，有的人产生同样的一个家庭，很糟糕的家庭，但为什么有的人就没有发展出创伤的状况，有人却发展出来了，环境差不多，可能经历有所不一样，因此提出来“修复力”这
样的概念，所以有很多人也对这方面进行了研究，我们在这方面就用了ERI，就是资源量表。

这是我们做的一些研究。

这个是我们到汶川地震去接诊的42岁的农村的儿子，我们
去的时候，她的儿子6岁，由于他们是农民家庭，自己是没有多少文化，但是他的儿子才华横溢，写了一手好的书法，而且非常安静的学习。

汶川地震是2：26发生的，其他人都在操场上玩的，但是他儿子在学习，就被压死了。

我们去的时候，她不怎么讲话，三四个月之后，开始严重的呕吐，那时候她已经怀孕了，就是一年之后生的，我们叫做“地震宝宝”，这里面有两波人，一波是40多岁，怀不上的，一波人是可
以怀上的。

而见到她的时候，是过了呕吐期，却有呕吐，她非常不愿意谈自己的大儿子，而且很矛盾未来怎么和小孩谈他曾经有一个哥哥，如果有哥哥在，他是不可能出生的。

他非常矛盾面对即将出生的孩子，他不吃东西，经常呕吐，几乎把这个孩子葬送掉了。

我和她交谈过程中，我和她说希望看她儿子的书法作品，她说没有，不知道放哪去了，一共做了七次，中期的时候，关系建立的比较牢固了，我还坚持说看一看，感兴趣你孩子的书法多好，结果一弯腰就从床底下拿出一箱子全是她儿子的书法作品，非常漂亮，小伙子也长的特别的俊秀，从那之后，她就开始暴露，讲她儿子多少的优秀。

她讲这样的一个事情，找到孩子的时候，穿的是校服，埋的都是泥土，她非常的心疼，一路冒雨跑回去，拿了一套
干净的衣服，准备给孩子换上，回来之后，整个遗体都被埋了，找不到了。

所以她经常梦到说“妈妈我很冷，很冷”，这个就变成了她经常做恶梦的闪回。

她和我说这些的时候，事实证明，生了孩子的人，在当时看起来是很好的，但是没有生孩子的，后来发展成了抑郁症。

还有创伤中另外一种现象，过早的把前面的哀伤处理掉，发展后面的关系，这个是不是哀伤都处理掉了，这个是不全的哀伤。

这个是ETI，是有58个条目，5个部分，根据DSM-IV中，可以供大家在网上查。

ETI部分题目，前面的部分，是创伤的部分，中间的部分是回避，是他主要的症状，后面还有一些部分，是和他的状态有关系。

这是我们讲的诊断的研究。

这些是我们的治疗，这些都说过了，这里还有资源的研究。

下面我想简单的讲一下，国外的研究重点是放在战争的创伤上，还有很多自然灾害，再就是交通事故，车祸的发生率特别高，所以也是研究对象之一。

重点是女性创伤，在国内的研究重点，自然灾害是2008年地震之后，后来又出现了云南那边的地震，所以自然灾害的研究，机制也越来越成熟，我们现在有一个重点，放在创伤的代际传递上，大家知道在德国对纳粹，对犹太人进行迫害的研究，是在战后30年之后，大概是在德国70年代，德国有一个叫做米切维奇，他写了一本书叫做《哀伤的时人》这本书，于是掀起了知识分子层面对创伤的反思，所以他这个反思，不管是学术上的，
还是知识分子上的，不仅仅是文学上的，因此到现在，只要碰到这类问题，相当于国家宪法，根深蒂固在人们的内心中，这是反人类的东西，因此碰到任何群体的创伤，特别是大宗的战争，都有代际传递的，都需要处理，这些是我们心理治疗师的任务，如果再不处理创伤，很多人就会死掉，很多创伤不是被遗忘掉，而是一代代传递下去。

另外的研究是模糊丧失，这是一个模糊的概念，因为有的人并不承认这个概念，模糊丧失的意思是说精神丧失了，身体还在，比如说老年痴呆，这个人的父母亲活在那个地方，身体好得很，每天有无穷的精力，吃喝拉撒，但是已经痴呆掉了，要不然呆在那个地方，不认识亲人，要不然有很多精神症状，躁狂，把你折腾的死去活来，但是他不认识你，这个就是模糊丧失，身体还在，精神不在。

另外一个是精神还在，躯体不在了，就像马航的失踪事件，对很多失踪的儿童，好象已经消失了，但是某一天可能会带来。

领养的孩子，可能对他的父母亲有这种模糊丧失的概念，所以我们现在来研究模糊丧失，也是有人专门提出这个概念，也是有特别意义的，特别是现在的人口老龄化之后，有很多存在于家庭之间的关系，实际上是一种模糊丧失的概念，很多关系很糟糕，发生了什么事情呢？发生的事情是小孩子不承认父母亲已经老去，已经生病了，他们还像以前父母亲和他们的关系一样，期待父母亲，而父母亲已经老去了。

另外是依恋与创伤的关
系。

这些是这几年我们研究的重点，我们有一些文献的发现。

最后我再讲一两点，一个是失独家庭，这是大陆的特点，但是也不是现大陆，因为我们有独生子女政策，如果父母四五十岁以上，孩子因病和意外去世了，这就变成了社会问题，但是他的确有非常具体的问题，中国的文化传统是白发人送黑发人，孤独，每逢碰到节日的时候，好象末日来临了一样，这个变成了一个群体，不仅仅是我们医疗上的问题，也变成了社会上的问题，也希望引起大家的注意。

我的一个研究生给我们研究了这样一个情境，在失独家庭里面，父母亲在60岁左右的时候，遭受到孩子去世的时候，其中一个父母亲也去世了，所以我的学生走访了一家，这一家有一个女性，她每次去走访她的时候，她家里的灯是不开的，炉子是没有火的，告别她的时候，最后一次告别她的时候，女主人在她背后投出来的目光像一把冷箭一样，像刺穿她一样。

所以她几乎像逃出去的。

可以想像，她有这种感觉，这个说明是有移情，说明了女主人待在那个地方是多少孤单和冷的感觉，所以这是值得我们关注的问题。

另外一个，这次大会有一个很大的赞助方，来自重庆的博爱母爱医院，这里收治的病人都是老弱病残，家庭社会支持非常低的，对这些人调查，有多少关系是可以支撑他们有质量有尊严的活着，他们能不能给我们造成很大的社会问题，什么样的人精神状况是什么样，可以得到多大的保护，这个也
是很有意义，这个也是目前我们在做的事情。

还有另外一个，从文学的角度去研究创伤，这是我另外一个研究生做的，可以看到现代创伤越来越多从大宗的样本变成知行研究理论，这个也是需要有方法的，所以大家要注意学术转化的发展。

还有一个研究是对上海青浦镇进行了移民家庭的研究，6个家庭，发现7名非自愿搬迁的老人，在搬迁之后，不到半年的时间里有三个得了癌症，但是相关性不知道，是搬迁之后，还是搬迁之前，心情的运动和这个有多大的关系，这个是有极大的迁移的状态，刚才刘丹博士提出几次的搬迁，其实搬迁最大的原因是赖以生存的温暖的回忆和依恋的关系，包括小的部件、味道、灯光，全部都没有了，找都找不回来，拆迁掉了，这个给我们心理上造成了没有根的表现。

五千年的文化使我们聚集在一起，就是因为我们有共同的文化和共同的根，这个问题是我们的根被连窝的端走。

感谢大家的聆听，谢谢。

周励志心理咨询中常见的一些伦理议题主持人：接下来有请台湾的新光吴火狮纪念医院精神科资深主治医师、前主任医师周励志教授，他报告的题目是心理咨询中常见的一些伦理议题。

周励志：在听了千军万马的报告之后，接下来的算是几点小议题了。

很多地方有重复的地方，没有重复的地方各位就要小心，因
为有特别的滋味值得品尝。

我主要从四个方面来给大家讲这个事情。

第一个是我们这一行的最高境界是把病人当做情人，把病人的痛当做自己的痛。

在这个过程中，咨商我们也有提到，我们生命医学伦理有四个原则，这个是我自己排列出来的，第一个是尊重自主权，第二个是不造成伤害，这是我们伦理最重要的最常被提到的，第三个是行善，第四个是公正。

2000年来，我们这一行的发掘是说，要具备这样的能力才
能做好这一行的工作，第一个是以来访者病人为中心，第二个是共享式决策，前几年在西安参加国内精神医学年会的时候，同道有解说这个概念。

之后是心理教育，刚开始有老师讲到，一开始就要提供这样的心理教育协助。

第四个是提升自助和对来访者对自己疾病的管理。

最重要的是让他们自己来照顾自己，而不是仅仅是给了咨询费而已。

所谓的共享式决策，SCI值很高的，病人照料的极致就是共享式决策，最重要的是透过病人的眼光，要能够看到病人的眼光，看到不只是专家、学者，他们的眼光中要看到我们能够协助他们。

所谓的共享式决策，有几个重点，第一个是讲究的是关系和方法，叫做咨访关系，或者是叫做医病关系，这个很重要的。

在这样的关系下，要向对等伙伴一样共享知识和专业的能力，让来访者能够在他们知道所有的信息之后，能够做出必要的
决定，让他能够自己管理自己的生活，当然包括他的疾病。

如果说从严重精神疾病消费者来看，在2010年的这本提纲上讲过，他如果决定要做一次就够了，我们就不要推销两次、三次，我们要绝对的尊重他们的自主权。

在决策的过程中，要讲究是放里面情感，让他们听进去，才能接受我们对他们的情感。

如果意外事件一致的时候，还是要以他们单向的想法作为原则。

第二个部分介绍心理工作者的角色和准备。

早上有专家讲，很多人是要照顾自己，绿色的部分是表示不好，蓝色的不见得就高级，但是我们在从事这项工作，伦理是很必要的基本前提了，所以对于新入行的人，甚至已经工作过一段时间的人，还要检讨检讨。

这是2010年的版本，我们这一行要讲究伦理与责任，第一条是保密原则，我们要承认自己的意见，不发表超过自己胜任能力的公开演讲，自己能力不足的，要寻求必要的咨询，第四个是己之所欲施之于人，己所不欲勿施于人。

注意个人和文化差异，要注意和来访者之间的文化差异来来的冲突，这个都要小心。

第六个是常常检视伦理标准，这个是很重要的。

当时做过这样一本书，有几十位的咨询师，拿出自己的例子来讲讲一一。

所谓的道德是一个与他者活生生的、面对面的伦理关系，是
必须要进入他的精神世界的。

必须聊下去，这个是我早上新认识的李维伦老师说的，现场能力很重要。

在这个现场，必须亲身才能行。

第三个，介绍一下心理咨询人员的心理风险。

大家要仔细想想，我们一定要仔细想想，左边是M.D大师写的教科书，很值得大家看，如果碰到这样的一些事情的时候，我们该怎么办。

在心理咨询的，我们会遇到日常风险，他们来的时候是楚楚可怜，或者是散尽家财，或者是面临其他关系的低潮，是他最脆弱的时候，有人这个时候就想趁机捞一把，或者是咨询师要打落水狗。

我们都希望被了解，我们都希望是听讲的听众，而不是讲给别人听。

作为一个专业的，虽然他付了钱给你，他走的时候，会觉得特别的开心，他觉得被发觉了，被感动到了，这个是很愉快的经验。

同样的，我们会将心比心，所以当来访者提出他们低潮的时候，有时候我们自己会触景生情，出现替代性创伤。

做创伤研究的我没有听到他的手下有做助人者、咨询师自己的替代创伤的研究。

日常风险的第二个方面，我们都有守则的时候，不能太多的暴露自己，看不到更想看，因为看不到，反而会被理想化，早上也有德国的老师讲了，就会被理想化了。

被理想化，就距离越来越远，我们台湾话讲叫做“见庙提神”，你的来访者刚把你理想化之后，你就被神化，作为一个神，是一个什么
下场呢，这个是我们在心理咨询师中碰到的另外一类日常的风险。

第三个方面的日常风险，心理咨询的结构和目标，总是往比较深处前进。

可是再怎么说，只要你挺得住，动力学派是25次，只要挺过25次，治疗总是往前进的，往前进的时候，两个人就越来越有默契，心有灵犀一点通，有经验的咨询师要随时提醒自己，当咨询师完成咨询之后，心理咨询工作就没有所谓的目击者，就没有督导，也不会和同道讨论，常常有人讲把你当做神一样。

不太能够见人的事情，我们可能很难在公开的场合听得到。

可是魔鬼就藏那些小地方。

这部电影GOOD WILL HUNTING大家都听说过，胡子哥到左边帅哥的门口，看见他不见的时候，表示的不是他的治疗失败了。

心理咨询常常碰到的界限问题是这样的，这两位角度，一个是恰当或专业行为的边界，跨越过去之后，咨询师就离开了专业角色，而这个专业角色能不能跨越。

第二个界限问题，专业的界限是一个健全的框架是完整的和一致的，但是同时也是时时刻刻调整的，不能硬梆梆的，不能说外面下雨，他没有带伞，他说他没有感冒，你好象也不能说他什么。

每个学派不同，我们个人是没有别的意见，但是现在讨论的是界限问题，我们提醒自己要时时刻刻提醒自己和来访者之间的距离。

想象咨询师要把框架调整成与来访
者移情的动态结构，就像肚子饿的时候，想多吃一碗饭，肚子不饿的时候，即使摆了大餐，也不想吃。

界限应该是可穿过和涵融的。

界限问题，跨越和侵犯两个方向，一个是可调整，一个是不可超越的。

跨越的界限，常常是刚开始为了建立比较深的寻访关系的时候，会让自己的联盟更巩固的时候，必须要暂时的让步，让步不是为了来访者，而是为了心理咨询继续下去。

跨越的行为是可以公开讨论的，是可以拿出来讨论和大家报告你作为的用意。

如果是侵犯的话，像溜滑梯一样，一路往下滑的状况。

被侵犯的界限会对来访者、咨询师，甚至咨询本身，都会造成伤害的行为。

可惜刚才刘老师提到说治疗有灰色的地带，这个灰色地带要怎么评估呢？肯定要考虑下面的几个行为，一个是咨询师自己的学派，第二个是一开始的时候，是不让来访者知道你这样做的用意何在。

然后是双方的文化背景，美国人比较开放。

其他的时候，我们在国内走路的时候，不小心被碰到了，好象都理所当然的，但是在国外碰到人就要小心，有人要告你。

意思是说，双方的文化背景可能影响到对这个界限问题的判断。

还有一个是环境因素。

整个来说，咨询师的角色应该是信托关系，应该是相信的，来看病的时候，他把脆弱性交给了你，希望从对你的信任中得到帮忙。

不断的破坏界限，侵犯咨询界限将伤害来访者。

我们面对界限问题的时候，就像化学家处理炸药一样，很少人会因为怕被炸而不玩炸药，我们在做这项工作的时候，必须要提醒自己，当我们面对这些炸药的时候，必须要小心的处理。

接下来介绍一下督导界限，督导关系和咨询关系是一样的，关系也是不对等的，关系的路，我记得好象看过网络上的观点，讲的是督导必须要负起维持界限的责任。

督导工作中，好象国内这几年也在讲究督导的学习，督导的学习里面，肯定要小心，要注意到咨询师有没有所谓的替代性创伤，当你在提供督导的时候，你在提供他们督导，还是提供他个人支持，这种界限的掌握不是特别的容易。

督导的过程中，你到底是监督他的作为，教他应该学习的本事，还是满足你偷窥式的需要，这个是很难拿捏的。

另外受督者有下列的脆弱性，也是一个称职督导必须要掌握的。

督导的时候常常犹豫的是这些地方，比如说明显的挫折，第二个是咨询方法改变的时候，督导要提高警戒。

第三个是对咨询进展缺乏目标或无法反思，咨询师无法了解发生了什么事情，或者是咨询超过应有的长度，动力学派说越长越好，这个不好讲，这个时间长度要达到平衡。

另外一些不知的技巧，可能文化不同，每个人的定义不一样，但是我们有自己的行为规范，要考虑自己文化下的行为规范。

还要融入来访者的生活，早上装修工的例子，为了让他继续。