供养直系亲属待遇核定表

常住地址 男 民族
出生日期 离退休 （职） 日 期
离退休（职）类别
） 退休（ √ ） 退职（
X年X月
死亡日期
X年X月
原工作单位
X公司
社会保险经办机构审核意见 经审核同意支付 ： 1、丧葬费： XX 元 元 2、抚恤金： XX XX 元 元
3、扣减多支养老金：
4、支付合计
供养直系亲属生活补助费核定情况 遗属姓名 遗属一寸 近期免冠 照 王某某 性 别 女 出生年月 供养关系 开始供养日期 终止供养日 期 核定标准 X元
离退休（职）人员死亡丧抚及供养直系亲属待遇核定表
填报单位编号： 填报单位（公章）： 待遇领取 人姓名 籍贯 死 姓 者 名 王某某 X县X村 赵某某 X年X月 性 别 性 别 女 民族 汉 填制日期： 公民身 份证号码 X县X村 汉 离休（ 公民身 份证号码 年 月 日
XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 XXXXXXXXXXXXXXXXXX ）
X年X月
配偶或子女
X年X月
呈报单位签章
居住地签章
县工会意见
社保所审批意见
年
月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日
年
月
日
年
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日
年
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注：此表一式三份