护理文书书写质量考核标准

时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文件书写质量考核标准（合格分≥90分)
项目
考核内容
1、三测单绘制符合要求，绘制内容与实际测量相符。
2、按要求次数进行绘制，颜色符合要求，内容真实。
3、入院当天有血压、体重、身高记录，体重、血压每周监测并记录
4、高热病人给降温措施处理后及时按要求绘制降温后体温。
体温 5、测体温时，病人不在病房尽量在本班内补测，无法补测者在350C以下 单 竖写“病人不在”.
6、大小便记录符合要求，留置尿管及尿失禁病人记录方法及符号正确，
大便失禁、人工肛门、灌肠记录方法和符号正确；根据医嘱及病情汇总
出入量
7、脉搏短绌、使用心脏起搏器病人心率按要求绘制，使用呼吸机患者呼
吸绘制方法正确
1、医嘱处置准确、及时，实时打印，签全名，盖章无效。
医嘱 2、高危药品、药敏试验结果和输血医嘱执行双签名, 药物药敏试验结果
5、跌倒/坠床跟踪单根据病情变化定期进行动态评估并告知签名，压疮 跟踪单根据病情变化定期进行动态评估并告知签名，护士长定期进行随 访。
1、护理记录频次符合分级护理要求，做到客观、准确、及时、规范、完
整，无提前书写 ，无主观判断语言、记录能真实反映病人病情变化和实
施护理行为，突出重点，体现专科特点；护理措施得当，有效果评价，
健康 1、根据病人的需要按专科特点分阶段性进行健康教育和指导，且有病人
教育 及交 班本
或家属签名。 2、交班报告记录病人动态情况，按要求对出院、新入、危重、手术、分 娩、特殊病人交接，具有专科性。记录危急值及设备完好情况，抽查当 月的交班报告。
围手 1、眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无涂改。

7、抢救记录应在抢救结束6小时内据实补记，注明补记时间并签名.
8、实时打印，经本人审核后在原电子签名后方手写签名。
交接 1、转科/手术交接项目填写齐全，有交接护士签名.
及手 2、手术包灭菌监测指示卡粘贴符合要求. 术清 3、手术前、中、关体腔前、后用物清点、核对准确，巡回护士及器械护 点单 士签全名，签名清晰可辩。
不符合要求一次扣2分
扣分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣1分