(外科学课件)颈部疾病

（一） 病 因
至今尚未完全肯定，但多数学 者认为本病为一种自家免疫性疾病， 典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其 他病变同时存在，如毒性甲状腺肿、 粘液性水肿、结节性甲状腺肿或甲 状腺癌等。
（二） 临床表现
本病主要见于中年妇女，起病 后少数病人可无任何症状，多数病 人感到颈部不适，偶尔有呼吸困难 或吞咽困难，严重者局部有疼痛和 压痛，表现为无痛性弥漫性甲状腺 肿，对称，质硬，少数病例在病程 早期可有轻度甲亢表现，而到病程 后期多数反而有甲低表现。
（1）单发性肿块 脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿
和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸 性肉芽肿、癌的淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限性 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核 （2）多发性肿块
急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、 癌的淋巴结转移
常见颈部肿块鉴别诊断
4、锁骨上窝（区） 转移性肿瘤（胃癌在左侧，单
甲状腺肿大与结节 病因鉴别诊断思路
单纯性甲状腺肿 Endemic goiter
（一）单纯性甲状腺肿的病因
1、合成甲状腺激素原料（碘）的缺乏是主要原 因 2、甲状腺激素的需要量增加 3、甲状腺激素生物合成和分泌的障碍
（二）单纯性甲状腺肿的 病理改变
显示了 甲状腺功能不足
的现象
滤泡的高度扩张，充满腺有右叶和左叶，中间有峡部联接。 甲状腺的正常重量是 10～30 克。峡部有 时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。 峡部多在第2－4气管软骨前面，上极平 甲状软骨，下极多位于5－6气管环，肿 大时可伸入胸骨后方。
2.正常甲状腺体查时它不易被触及。
甲状腺解剖
3.甲状腺由两层被膜包裹： 1）内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧 密相连， 2）外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层 被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭， 在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。 手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。
常见颈部肿块
1.甲状舌骨囊肿（瘘） 2.囊状水瘤 3.颈部淋巴结结核 4.颈部恶性肿瘤 5.慢性淋巴结炎
常见颈部肿块鉴别诊断
1、颌下颏下区 颌下腺炎、颌下腺唾液腺肿瘤、
颏下皮样囊肿
常见颈部肿块鉴别诊断
2、颈前正中区 甲状腺舌骨囊肿和瘘，各种
甲状腺疾病，甲状旁腺肿瘤
常见颈部肿块鉴别诊断
3、颈侧区
（二）颈部肿块分类：
1．肿瘤
按病理性质，颈部肿块可分为： ①原发性肿瘤：包括甲状腺肿瘤、淋 巴瘤、神经鞘瘤、颈动脉体瘤等。 ②转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、 鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、 胃肠道和胰腺等处。
颈部转移癌分布与原发灶定位
（二）颈部肿块分类：
2．炎症 急性、慢性淋巴结炎、淋巴
结核、涎腺炎、软组织化脓感染 等。
（三）临床表现：
1.全身表现：
单纯性甲状腺肿一般不呈功能上的 改变，故一般无全身症状，基础代谢率 正常。
（三）临床表现：
2.局部表现： 早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，
质软，表面光滑无结节。 随发展，可扪及多个（或单个）
结节。 囊肿样变的结节，可并发囊内出
血，结节可在短期内迅速增大。
（三）临床表现：
（三）颈部肿块的诊断
3．化验及X线检查： 血象检查对恶性淋巴瘤和炎性
肿块的诊断有一定意义，胸部X光片 对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断 有价值，X线钡餐检查对胃肠肿瘤的 发现有帮助。
（三）颈部肿块的诊断
4．病理检查： 颈部肿块诊断不明，特别是疑为
恶性肿瘤时，可切取活组织做病理 检查，在切取活组织时，如遇有组 织软韧的肿块，应先做诊断性穿刺， 观察有无血液流出，以免将血管性 肿物切开而导致严重出血。
3.压迫症状：多见于胸廓入口大的甲状腺肿，特别 是胸骨后甲状腺肿。
①压迫气管：气管变为扁平，气管壁长期受压， 可以软化，引起窒息。
②压迫食管：少见，引起吞咽时不适感，一般不 会引起梗阻症状。
③压迫颈深部大静脉：出现面部青紫、肿胀，颈 部和胸前表浅静脉的明显扩张。
④压迫神经：压迫喉返可引起声带麻痹，发生声 音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起霍纳氏 （Horner）综合症。
甲状腺的功能 贮存
合成
分泌
甲状腺的功能
甲状腺素主要包括 四碘甲状腺原氨酸（T4） 三碘甲状腺原氨酸（T3）。
T3的量虽远较T4为少，但T3与 蛋白结合较松，易于分离，且其活 性较强而迅速。因此，其生理作用 较T4高4～5倍。
甲状腺激素的合成和分泌的调控
甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑（分泌促 甲状腺激素释放激素TRH）-垂体前叶(分泌促甲状腺 激素TSH）-甲状腺轴的调节和控制。血中甲状腺素的
（四）治 疗
1．青春发育期或妊娠期的生理性 甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多 食含碘丰富的海带，紫菜等。
2．20岁以前年轻人弥漫性单纯性 甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素， 以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。
治疗
3．如有以下情况者，应及时行手 术治疗，施行甲状腺次全切除术。
①有压迫症状者。 ②胸骨后甲状腺肿。 ③巨大甲状腺肿，影响工作生活者。 ④继发有功能亢进者。 ⑤疑有恶变者。
发或多发；肺癌、食管癌、乳癌多 在同侧，单发或多发）、淋巴结结 核（单侧常多发）
常见颈部肿块鉴别诊断
5、颈后区 纤维瘤、脂肪瘤（也可发
生于其他区）
颈部淋巴结结核
（tuberculous cervical lymphadenitis）
多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、 龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的结核病变。但 只有在人体抗病能力低下时，才能引起发病。
（一）临床表现
颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结， 一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋 巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋 巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连； 各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推 动的结节性肿块。最后干酪样坏死，形成寒性脓肿， 破溃后形成慢性窦道。病人抗病能力增强和经过恰 当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。
(外科学课件）颈部疾病
颈部疾病概论
（一）颈部解剖分区
颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘 为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈 前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨 为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈 侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。 又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三 角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌 区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后 方部分。
甲状腺的血液供应
2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈 弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入 甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间 有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、 下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残 留部分及甲状旁腺缺血。
甲状腺的血液供应
3.甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、 中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动 脉，导入颈内静脉；中干常单行，横 过颈总动脉的前方，亦导入颈内静脉； 下干数目较多，在气管前导入无名静 脉。
方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结 VI区：中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管
旁淋巴结 VII区：上纵隔淋巴结
颈部淋巴结分区（线图）
甲状腺的神经
1.喉返神经支配声带运动，来自迷走神经， 行于气管、食管沟内，穿行于甲状腺下动脉 的分支之间。
2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两 支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外 支为运动支，分布至环甲肌。
甲状腺解剖
4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环 状软骨上；又借左、右两叶上极内 侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。 因 此，在做吞咽动作时---------甲 状腺亦随之上、下移动。
甲状腺的血液供应
血液供应非常丰 富，主要有来自两侧 的甲状腺上动脉和甲 状腺下动脉。
1.甲状腺上动脉 是颈外动脉的第一支， 沿喉侧下行，到达甲 状腺上极时，分成前、 后分支进入腺体的前、 背面。
（五） 治 疗
强地松有明显疗效，每次5毫克， 每日4次，连用二周，以后逐渐减量。 为避免复发，可延长至1-2月。对甲状 腺肿痛特别明显的病例，有时可用甲状 腺素的替代疗法，一般每天口服干甲状 腺片30毫克常可奏效。复发可予以放疗。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
（Chronic Lymphocytic Thyroiditis, Hashimotos氏病）
（一）临床表现
少部分病人可有低热、盗 汗、食欲不振、消瘦等全身中 毒症状。
（二）诊 断
根据结核病接触史局部体征，特别 是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久 不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊 断。必要时可作胸部透视，明确有无肺 结构。对小儿病人，结核菌素试验能帮 助诊断。
（三）治疗措施
本病全身可采用抗痨疗法。适当注意营 养和休息。口服异烟肼6～12个月；伴有全身 毒性症状或身体他处有结核病变者，加服对氨 水杨酸钠或利福平或加用链毒素肌肉注射。
甲状腺激素的作用
甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。
不但加速一切细胞的氧消耗及热量产生、全面增高人 体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的 分解，并且促进人体的生长发育和组织分化，幼年时 缺乏对生长发育影响更大，可表现为呆小症。人体甲
状腺激素亢进，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降 低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出 增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时， 就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上 就出现粘液水肿。
少数局限的、较大的、能推动的淋巴结， 可考虑手术切除。手术时注意勿损伤副神经。
（三）治疗措施
已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜在性 穿刺抽脓。从脓肿周围的正常皮肤处进针，尽量抽 尽脓液，然后向脓腔内注入5%异烟肼溶液或10%链 霉素溶液作冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。
寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，如继发感染 不明显或经引流控制后，可行刮除术，细心地将结 核病变组织全部刮除。伤口不加缝合，用链霉素溶 液换药。
（三）桥本氏甲状腺炎诊断特征
1.甲状腺弥漫性肿大，质硬，表面光滑 2.TGAb（甲状腺球蛋白抗体）、
TPO Ab（甲状腺过氧化物酶抗体） 增高 3.甲状腺细针穿刺（大量淋巴浸润）
浓度下降，既可刺激垂体前叶，引起TSH分泌增加， 也可刺激下丘脑，引起TRH分泌增加而促进TSH的分 泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺 素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定 程度后，它又可反过来抑制TRH、TSH的分泌（负反 馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。 维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动 态平衡。
亚急性甲状腺炎 （Subacute thyroiditis)
（一）病因：本病常继发于流行 性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为 其病因可能是病毒感染。感染可破坏 甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状 腺组织内的异物样反应。
（二） 临床表现：
本病发病前常有前驱症状，主要为 身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部 胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲 状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅 为一侧或一侧的某部分，不久就会累及 两侧，部分病人可有颈后、耳后、甚至 同侧手臂的放射痛。
（二）颈部肿块分类：
3．先天性畸形 甲状腺舌管囊肿或瘘，胸腺
咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、 颏下皮样囊肿等。
（三）颈部肿块的诊断
1．病史： 要详细询问病史、发病年
龄、肿块最初发生部位、发展速 度与全身症状等。
（三）颈部肿块的诊断
2．体检： 主要看肿块的部位、形状、
大小、数目、表面颜色、肿块周 围血管充盈情况、活动颈部或吞 咽对肿块的影响等。
甲状腺的淋巴
甲状腺的淋巴汇合流入沿颈 内静脉排列的颈深淋巴结。
气管前、甲状腺峡上方的淋 巴结和气管旁、喉返神经周围的 淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分为七区： I区：颏下及颌下淋巴结 II区：颈内静脉链上组 III区：颈内静脉链中组 IV区：颈内静脉链下组 V区：颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜
（三）亚甲炎细胞学诊断特征
1 间质中有单核巨噬细胞，多形 核白细胞
2 病变滤泡周围巨细胞性肉芽肿 3 上皮细胞滤泡破坏
（四）亚急性甲状腺炎诊断特征
1 甲状腺部有固定位置压痛 2 发病前有感冒发热史 3 甲状腺激素水平呈轻-中度甲亢水平 4 吸131I试验被严重抑制，呈极低水平 5 细胞学穿刺试验阳性