小儿脑积水并化脓性脑膜脑炎病例分享与讨论

补充诊断：化脓性脑膜炎
D4（9月26日）
体温 36.6℃,呼吸 45次/分,心率 138次/分,血氧饱和 度 97%,神志清，Glasgow评分14分。引流管留置通畅，引流量： 180ml。头围38.5cm，前囟稍隆起，双眼无凝视。双肺呼吸音 粗，闻少量痰鸣音。 辅查：脑脊液培养：无深部真菌生长，无致病菌生长，无嗜血 杆菌生长。脑脊液生化：腺苷脱氨酶8.8U/L;乳酸脱氢酶 73U/L↓。细菌内毒素定量检测+真菌葡聚糖定量检测:革兰阴 性菌酯多糖总含量：<5.00pg/ml,真菌葡聚糖总含量： <10.00pg/ml.
考虑颅内感染较前加重。予以镇静、退热（物理降温）、加强补 液，维生素K1及酚磺乙胺止血等处理。
D8（9月30日）
患儿体温 36.5℃,呼吸38次/分,心率154次/分,血氧 饱和度95%,神志清，皮肤稍苍白，术口皮肤无红肿渗 出，头围37cm，前囟平软，无双眼凝视，双肺呼吸音 粗，可闻及少量痰鸣音。 体温较前下降，无抽搐发作，一般情况好转，今日予 拔除脑室引流管，停病危通知书，转儿科病房继续治 疗
37.7℃。无明显规律，时有咳嗽，无痰
咳出，无气促及紫绀。入院5天前出现嗜 睡、拒奶、反应差。至当地医院儿科门
既往史:
败血症、化脓性 脑膜炎、颅内出血及 脑积水、肺炎病史， 在当地医院多次住院 治疗 个人史：无特殊 家族史：无特殊
入院诊断为：
生后第4天出现黄疸及发热，先后当地两 家住院治疗，诊断“新生儿高胆红素血症、 新生儿败血症、新生儿贫血”，患儿家属 拒绝腰穿检查，经光疗、美罗培南、输血 等治疗后病情好转出院。
D9（10月1日）
患儿偶有阵发性干咳，无发热，吃奶可，大便稀烂。查体： 体温 36.8℃,脉搏 145次/分,呼吸 40次/分。头围37cm， 前囟平软，无紧张。双肺呼吸音粗，偶闻及少量痰鸣音。
考虑患儿使用高级抗生素，易引起肠道菌群紊乱，继续双 歧杆四联活菌调整肠道菌群，加用蒙脱石散保护肠粘膜治 疗患儿；偶有干咳，予沐舒坦，布地奈德+异丙托溴两联 雾化化痰止咳治疗，余治疗不变。
脑脊液常规及生化 既是
诊断的重要指标，也是疗 效观察和预后的重要指标
甘露醇
严重的可致急性肾衰竭，应严密监测肾功能，尤其是合用呋塞米及 肾毒性药物时。常见的是水电解质紊乱（致心力衰竭、高钾血症、 少尿、脱水等），使用前关注患儿的心功能、血压（是否低），使 用时监测电解质平衡，每日出入量的平衡。颅内活动性出血者可因 扩容而加剧。注意：使用前应置于<45度热水浴或烘箱加热。 最常见的不良反应：水电解质紊乱（体位性低血压、低钾、低氯、 低钙等）。少见的不良反应：过敏、视力改变、胃肠道反应、骨 髓抑制、肝肾功能异常、耳毒性等。注意：交叉过敏（与磺胺类、 噻嗪类），小儿半衰期延长，故用药间隔应延长。 早期可有：感觉异常，尤其是四肢末端麻木感；听力障碍，疲劳 ，食欲减退，胃肠功能紊乱等，代酸、电解质紊乱。减量和停药 都会消退。注意：制剂含磺胺，对磺胺过敏者慎用。
吸入用布地奈德混悬液1mg 雾化吸入 bid 吸入用异丙托溴铵溶液0.25ml 雾化吸入bid
氟康唑分散片 25mg po. qd
预防真菌感染
23/9-24/9;6/10-7/10
体温曲线
41 40 39.9 39.4
39
38 37.6 37 36.5 37.5 37.5 37 37.3 37.5 37.5
用药目的
降颅压
用药时间
23/9-25/9;30/9-5/10 23/9-25/9;30/9-7/10 5/10-7/10
减少脑脊液生成 营养脑细胞
预防脑组织粘连 调节肠道菌群 保护肠粘膜 抗惊厥 化痰止咳
24/9-27/9;30/9-7/10 24/9-7/10
25/9-26/9(1mg);27/9-29/9 24/9-7/10 1/10-2/10 29/9-7/10 1/10-7/10 1/10-5/10 1/10-5/10
最常见的不良反应有胃肠道反应、过敏反应（皮疹、瘙痒），血栓 头孢曲松 性静脉炎。此外还可能导致凝血酶原时间延长，二重感染，可置换 与蛋白结合的胆红素致高胆红素血症，戒酒硫样作用。
常见不良反应有肾毒性、耳毒性、药物热、皮疹（红人综合症） 万古霉素 、血栓性静脉炎等。需要监测血药浓度。
1.患者的抗感染治疗方案选用是否合理？ 2.联用地塞米松治疗是否合理？
日期 (日/ 月)
WBC( Tmax( 10E9/ L) ℃)
N%
Cr(μ mol/ L
B型 钠尿 肽前 体
PCT( ng/L)
血红 蛋白 （ g/L)
hsCR P(mg/ L)
颜色 脑 脊 液 常 规
透明度
24/9
27/9
37.0
39.9
7.4
12.06
57.5
55.7
20
2429
0.08
107
89
一例小儿脑积水并 化脓性脑膜脑炎的病例分享
学员： 带教老师：
病人基本情况： 姓名：黄XX 性别：男 年龄：1月24日
体重：4.3Kg
体表面积:0.23m2
身高：54cm
入院日期：2015-09-23 出院日期：2015-10-07
主诉：呕吐8天，伴发热6天，嗜睡5天
现病史：
患儿8天前无明显诱因的反复呕吐 ，喷射状、与进食无关。发热体温峰值
D14（10月6日）
患儿情况同前，万古霉素抗感染治疗12天，加用 氟康唑25mg po. qd 预防真菌感染。
D15（10月7日）
患儿一般情况同前，经一系列治疗后病情平稳， 今日予以停药出院。出院诊断：1、脑积水 2、化 脓性脑膜炎 3、支气管肺炎 4、继发性癫痫
药品
甘露醇注射液（20%）1.0g iv.q8h 呋塞米注射液 4mg iv. q12h
——中国医师协会神经外科医师分会《中国脑积水规范化治疗专家共识》(2013版)
呋Hale Waihona Puke 米醋甲唑胺血液和淋巴系统异常（血小板减少、骨髓衰竭、粒细胞减少等）， 丙戊酸钠 中枢神经系统异常（意识模糊等），胃肠道反应，肝功能异常（尤 其是3岁以下的婴幼儿），过敏等。需要监测血药浓度。
氟康唑
过敏，胃肠道症状，肝毒性（一过性等转氨酶升高，需要定期监测 肝功能），血液系统（致淋巴细胞、中性粒细胞、血小板等减少） ，偶致剥脱性皮炎。不推荐应用于6月以下小儿。
1.脑积水
生后16天再次出现发热，伴间断抽搐，再 次入住当地医院，诊断“新生儿败血症、 化脓性脑膜炎、脑积水、颅内出血、肺炎、 贫血、卵圆孔未闭、电解质紊乱”，经氧 疗、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦钠、降 颅压、止惊、人免疫球蛋白、营养脑细胞 等治疗27天后病情好转出院，但复查头颅 MRI提示脑积水较前增多。
脑脊液总蛋白定量（mg/L）
2271
24/9、痰涂片：找到G+球菌、G—球菌、G—杆菌，无 真菌 26/9、痰一般细菌培养+真菌培养+嗜血杆菌培养：无 26/9、胸片：两肺纹理增多、模糊合，请结临床 28/9、脑脊液一般细菌培养+真菌培养+嗜血杆菌培养： 无 2/10、血培养三项（单瓶）：培养7天无细菌、真菌、 嗜血杆菌生长
2.31
3.44
红细胞计数（×106/L）
白细胞计数（×106/L） 球蛋白定性（CSF）（Pandy ） 脑脊液氯(mmol/L)
0.00
16 + 101 8.8 0.42 73 5170
++
脑 脊 液 生 化
脑脊液腺苷脱氨酶（U/L）
脑脊液葡萄糖(mmol/L) 脑脊液乳酸脱氢酶（U/L）
0.1
3.预防性抗真菌治疗是否合理？
脑积水
1.概念：颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分 或全部异常扩大称为脑积水。 2.病因：不是一种单一的疾病改变，而是诸多病理原因引起的脑脊 循环障碍。比如脑脊液循环障碍(通道阻塞)，脑脊液吸收障碍，脑 脊液分泌过多，脑实质萎缩，颅内感染等，以梗阻的病因最为常见。 3.分类：按流体动力学分为交通性和梗阻性脑积水,；按病理生理分 为高压力性、正常压力性、脑萎缩性脑积水；按年龄分为儿童和成 人脑积水...... 4.诊断：主要根据临床症状和体征、脑室穿刺测、头颅影像学检查、 其他特殊检查：神经电生理检查，MRI的脑脊液动力学检查等。
D2(9月24日）
T36.5℃,呼吸38次/分，嗜睡状态，精神反应 差Glasgow评分10分。头围40cm，前囟隆起、张力高， 时有双眼凝视，呼吸稍浅弱，双肺呼吸音粗，闻少量痰 鸣音。四肢肌力2级，四肢肌张力减弱，有阵发性四肢 强直，腱反射亢进。
血象：WBC 7.40×10E9/L；N%57.5%； L%26.6%；Hb 107g/L；超敏C反应蛋白： 2.31mg/L↑B型钠尿肽前2429.00pg/ml↑； PCT： 0.08ng/ml↑。肝功+肾功：总蛋白62.8g/L↓； 白蛋白44.0g/L；球蛋白18.8g/L↓尿素 2.62mmol/L↓；肌酐20μ mol/L↓
D13（10月5日）
患儿一般情况可，体温 36.9℃，呼吸 32次/min，神清， 精神反应可，头围38.5cm，前囟平，稍紧张。双肺呼吸 音稍粗，未闻及干湿性啰音。
患儿肺部无明显干湿性啰音，继续沐舒坦巩固治疗，停 布地奈德+异丙托溴按二联雾化。前囟稍紧张，头围较昨 日增宽，提示颅内压升高，加用甘露醇2.0g iv q8h，加 强脱水降颅压。余治疗不变。
甘露醇注射液（20%）2.0g iv.q8h 醋甲唑胺片 5mg po. Tid 胞磷胆碱钠注射液 0.125g ivgtt qd 地塞米松磷酸钠注射液1.5mg ivgtt qd 双歧杆菌四联活菌片 0.25g po.tid 蒙脱石散 1g po.tid 丙戊酸钠口服液 0.8ml po.tid 盐酸氨溴索注射液 2ml：15mg ivgtt qd
1、低流量吸氧 2、甘露醇注射液（20%）1.0g iv.q8h；呋塞米 注射液 4mg iv. q12h (交替使用降颅压），醋 甲唑胺5mg po. tid 减少脑脊液生成 3、胞磷胆碱钠注射液 0.125g ivgtt qd 营养脑 细胞 4：注射用头孢曲松钠 0.35g ivgtt qd 抗感染 5：下书面病危通知
D5（9月27日）
13：30时出现高热，T39.9℃.烦躁不安，抽搐发作，心率 198次/分，呼吸61次/分，四肢强直。脑脊液外引流量166ml，引 流管近端见少量血性脑脊液引出。复查脑脊液乳酸测定 第二日主任查房(LAC)： 乳酸3.28mmol/L↑脑脊液总蛋白定量 2271mg/L；葡萄糖定量 1、补充诊断：继发性癫痫 0.10mmol/L。脑脊液常规：白细胞计数 25.00×10E6/L；红细胞 加用丙戊酸钠抗惊厥 计数18.00×10E6/L；透明度清晰；颜色浅黄色；其他发现未见； 2、增加万古霉素用量： 球蛋白定性(CSF)++↑。 0.086g ivgtt q8h
血红蛋白等
患儿曾有贫血症状，营养状 况与疾病转归密切
体温 抗生素有效，3日
内体温下降应明显Add
Your Text
患者症状与体征
中枢：烦躁、呕吐、 意识障等，前囟饱满 、头围、颅内压等， 呼吸系统症状
药物疗效 监护
血常规、CRP
治疗有效血象会 下降趋势
脑脊液、血、痰等培养ex
注意查看其回报结果，及时 调整用药
D3（9月25日）
1：注射用盐酸万古霉素 08:30查房，查体:T37.9℃,呼吸39 次/分，嗜睡状态，余同前。 0.086gGivgtt q12h —杆菌，未找到真菌。 术后停用甘露醇 辅查：痰涂片：找到 G+球菌、G—球菌、 2：地塞米松磷酸钠注射液 1.5mg ivgtt +qd 12:00局部麻醉下行 右额角脑室穿刺外引流术 颅内压监测探 3：咪达唑仑、苯巴比妥镇静 头置入术。术程顺利 21:00 脑脊液引流约200ml淡黄色脑脊液，T39.4℃、呼吸44 次/分、心率166次/分。阵发性哭闹，音调高。脑积液常规： 白细胞计数16.00×10E6/L；总蛋白定量5270mg/L ;葡萄糖定 量0.42mmol/L。
37.1
37.2
37.1
37.1
37
36 35
头孢曲松 0.35g qd
氟康唑25mgqd
万古霉素0.086g q12h
34氟康唑25mg qd
万古霉素0.086g q8h
万古霉素0.08g q8h
日期(日/月) Tmax(℃)
25/9 39.4 浅黄 色 清晰
27/9 39.9 浅黄 色 清晰 18.0 0 25