中医内科学课件：心衰

辨证要点
辨急性慢性： 急性，突发呼吸困难，喘促不能平卧，
咳痰，面色苍白或青灰，汗出肢冷，烦躁， 神昏；
慢性，心悸喘促，脘腹痞满，纳呆，尿 少肢肿。
治则治法
治本：补益心气，温补心阳； 治标：活血化瘀、理气、化痰、利水、逐饮
辨证分型
气虚血瘀 气阴两虚 阳虚水泛 痰饮阻肺 阴竭阳脱
证候 气虚+血瘀 气虚+阴虚
面白无华、唇甲色淡，加黄芪、当归； 心动悸，脉结代，用炙甘草汤。
阳虚水泛证：右心衰
症状：心悸，气短喘促，动则尤甚，端坐不得卧，形寒肢冷， 尿少肢肿，面白或晦暗，口唇青紫；舌质淡黯，苔白，脉沉弱 或沉迟。 治法：温阳，活血利水。 方药：真武汤。（熟附子、生姜、桂枝温通心肾；茯苓、白术 健脾利水；泽泻、猪苓利水消肿；丹参、川芎、牛膝活血利水 ） 加减：血瘀、水肿甚者，加泽兰、益母草；
中医内科学-----心衰 (heart failure)
基本概念
心衰是因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或 气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能 平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主症的一种病证。
证候特征
早期：乏力，气短，动则气喘、心悸。 后期：喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。 诱因：外感、劳倦、情志。
诱因：发作常由感受外邪、饮食不节、劳倦过度 情志刺激等因素引起。
诊断：心悸(palpitation)
快 速房颤
诊断：气喘(apnea,asthma)
动则气喘 夜间阵发性呼吸困难
肺水肿
诊断：水肿(edema)
症状： 食欲不振 胁痛 黄疸 腹胀 少尿
体征： 颈静脉怒张 肝肿大 水肿 胸水 腹水
诊断：NT-ProBNP
预防与调摄
1. 积极治疗原发病。 2. 消除诱因。 3. 合理休息，减少活动。 4. 避免情志过极。 5. 饮食宜清淡。
小结
心衰临床特征：心悸、气喘、水肿； 病位：心，与肺、脾、肾、肝相关； 病机：气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、水饮、 气滞为标； 治本：补益心气，温补心阳； 治标：活血化瘀、理气、化痰、利水、逐饮。
《伤寒论》：真武汤
病机：肾阳虚导致脾阳虚，水湿不运内聚而生；肾 阳虚是本，脾阳虚水湿内停是标； 组成：茯苓9克、芍药9克、生姜9克、白术6克、炮 附子9克； 功用：温阳利水 主治：阳虚水泛
《伤寒论》：真武汤
君药
臣药
佐药
附子
白术
大辛大热 甘苦而温
温肾阳 燥湿健脾
茯苓
生姜
甘淡平 辛而微温
健脾渗湿 宣肺温胃
茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。 “壮元阳以消阴翳” 真武汤壮肾中阳，术附苓芍加生姜，少阴腹痛寒水聚，悸眩瞤惕急煎尝
《脉经》：提出心衰病名
《脉经·卷三·脾胃第三》“心衰则伏,肝微则沉,故令脉 伏而沉。” 《脉经·诊五脏六腑气绝证候》 “病人心绝，一日死。”
“因转孔穴,利其溲便,遂通水道,甘液下流,停其阴阳, 喘息则微,汗出正流。肝着其根,心气因起,阳行四肢,肺 气亭亭,喘息则安。”
白芍
敛阴缓急
防姜术附 温燥伤阴
《伤寒论》：真武汤
现代医学：适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺 功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综 合征等，属脾肾阳虚，水湿内盛者； 药理作用：提高心肌收缩力，改善缺血心肌的血氧供应， 增加尿量，降低肌酐、尿素氮等作用。
痰饮阻肺证：左心衰
症状：心悸气短，喘促，不能平卧，痰多色白，或泡沫血 痰，烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿腹胀，面唇青紫；舌质 紫黯，苔白厚腻，脉弦滑或滑数。 治法：化痰逐饮，活血化瘀。 方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。（桂枝温阳化气； 茯苓、白术健脾渗湿；葶苈子、泽泻泻肺平喘；泽兰、益 母草、牛膝活血利水；大枣、甘草益气和中） 加减：痰热壅肺，咳痰黄稠者，改清金化痰汤合千金苇茎 汤；
喘促、尿少肢肿甚者，用参附汤合五苓散。
《伤寒论》：真武汤
82条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩 ，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利， 四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便 不利。或下利，或呕者，真武汤主之。 组成：茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一 枚（炮，去皮，破八片）。 服法：上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日 三服。
《内经》：喘-左心衰
《素问·平人气象论》颈脉 动，喘疾咳，曰水。足胫 肿曰水。 《素问·逆调论》 夫不得 卧，卧则喘者，是水气之 客也。
《内经》：肿-右心衰
《素问·水热论穴》水病， 下为腑肿大腹,上为喘呼, 不得卧者，标本俱病也。 《素问·评热病论》诸水 病者，不得卧,卧则惊,惊 则咳甚也。
《金匮要略》：喘-泻肺
心水：心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其 人阴肿。心下坚，大如盘，边如水杯，水饮所作。
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
《伤寒论》：肿-利尿
少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四 肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或 小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
N-末端原脑利钠肽： 心肌细胞容量负荷和压力负荷增高时由左心室分泌； 促进排钠、排尿，较强的舒张血管和降压作用； 心功能不全时其血浆水平升高，心衰的客观指标之一； 在心血管系统疾病诊治及预后评估方而有重要的临床 价值。
鉴别诊断：哮病（支气管哮喘）
病史
年龄 季ห้องสมุดไป่ตู้性 诱因 肺部体征
心源性
支气管
高血压、冠心病、糖尿病、 哮喘发作病史、过敏疾病或过敏
病因
劳逸过度：过劳耗气，损伤心气；过逸心虚，血运 瘀滞，心阳受遏，发为心衰。 年老久病：年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、 真心痛、肺胀、眩晕、消渴，元阳亏耗，心阳虚损， 发为心衰。 禀赋异常：妊娠感染邪毒，胎儿心脏受损，先天性 心脏病导致心衰。先天禀赋不足，风寒湿热乘虚而 入，诱发心衰。
病机
本虚标实：心之气血阴阳虚衰为本，血瘀、痰浊、 水饮、气滞为标。
《景岳全书》：病机-虚为本
“虚微者动亦微，虚甚者 动亦甚。” 凡治此者宜“养气养精， 滋培根本” ， “宜节欲 节劳，切戒酒色”。
心衰：心之气血阴阳虚衰
明清时代：病机-血瘀为标
《医参》 “心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”
《血证论·怔忡》 “凡思虑过度及失血家去血过多者， 乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”
诊断急性心衰NT-ProBNP的最佳截点
“诊断”心衰 “排除“心衰
年龄（岁） <50 50-70 >70
非年龄依赖性
最佳截点（pg/ml) 450 900 1800 300
辨证要点
辨虚实：本虚－阴阳气血不足，标实－气滞、血瘀、 痰浊、水饮。 辨脏腑病位：
病在心，心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力； 病在肺，咳嗽咳痰，气逆喘促； 病在脾，脘腹痞满，纳呆； 病在肝，胁痛黄疸； 病在肾，尿少肢肿。
范围
各种原因引起的急慢 性心力衰竭为主要临 床表现者。
病因
感受外邪：风寒湿三气杂至，合而为痹，痹证日久， 内舍于心，阻遏心阳，心气鼓动无力，心脉痹阻，发 为心衰；风寒湿热、疫毒，内陷心包，心之阴阳衰竭。
饮食不节：嗜食膏粱厚味，伤脾滋生痰浊，上犯于心， 阻遏心阳，心脉痹阻，而致心衰。
情志失调：忧思恼怒，情志过极，心肝气滞，血脉不 畅，发为心衰。
右心衰 左心衰 全心衰
方药 保元汤合桃红饮
生脉散 真武汤 苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤 参附注射液，四逆加人参汤
气虚血瘀证：气虚+血瘀
症状：心悸，气短，神疲乏力，自汗，动则尤甚，甚则喘咳， 面白或黯红，唇甲青紫，甚者颈脉暴露，胁下痞块；舌象紫黯 瘀斑，脉沉细、涩或结代。 治法：补益心气，活血化瘀。 方药：保元汤合桃红饮。（人参、黄芪益气强心；桂枝、甘草 、生姜助阳；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀 ） 加减：血瘀重者，加三七；
病位：主要在心，与肺（失肃降、通调水道）、脾 （失健运）、肾（不纳气）、肝（失疏泄）等脏腑 功能失调密切相关。
诊断
主症：心悸、气喘、水肿。
次症：不能平卧、咳吐血痰；胁痛、胁下痞块； 神疲乏力、腹胀纳呆；肢冷、唇舌色黯。
既往史：心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀、眩 晕、消渴；继发于伤寒、温病；其他危重病。
《金匮要略》：葶苈大枣泻肺汤
组成：葶苈子（9克），大枣（4枚） 功用：泻肺行水，下气平喘 主治：痰水壅实之咳喘胸满
《金匮要略》：葶苈大枣泻肺汤
君药
臣药
葶苈子 辛苦寒
泻肺平喘 利水消肿
大枣
甘温
补中益气 培土生金
《金匮要略》：葶苈大枣泻肺汤
现代医学：适用于心力衰竭，肺水肿，肺心病，心包积液 ，上呼吸道感染，胸膜炎，支气管炎，肺脓肿等。 药理作用：强心、利尿、松弛支气管平滑肌等作用。
辨证分型
气虚血瘀 气阴两虚 阳虚水泛 痰饮阻肺 阴竭阳脱
证候 气虚+血瘀 气虚+阴虚
右心衰 左心衰 全心衰
方药 保元汤合桃红饮
生脉散 真武汤 苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤 参附注射液，四逆加人参汤
风心病以及多次心衰史
史
中老年
青年、幼儿
不明显
明显
感染、劳累、过快过多输液 过敏原、上感、剧烈运动、吸入 刺激物
双肺底湿哕音
呼气相延长、双肺哮鸣音
心脏体征 NT-ProBNP 胸片
左心扩大、奔马律、心脏杂 无 音
升高
正常
左心增大、肺淤血
心脏正常，双肺清晰
NT-ProBNP：急性呼吸困难的鉴别
急性呼吸困难的主要原因：心源性疾病和非心源性 疾病； 胸片、心电图检查不能准确鉴别病因，超声心动图 受到时间和地点的限制不能迅速满足急诊的需要； NT-ProBNP升高是急性心衰最强的预测指标。
阴竭阳脱：全心衰
症状：心悸喘憋不得卧，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓 ，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿；舌淡胖 而紫，脉沉细或脉浮大。 治法：益气，回阳固脱。 方药：参附注射液，四逆加人参汤。（人参益气；熟附子 回阳救逆固脱；炙甘草、干姜鼓舞心阳） 加减：阴竭加山茱萸、麦冬；
喘甚加五味子、蛤蚧； 冷汗加龙骨、牡蛎； 四肢厥冷，脉细微而迟，用麻黄附子细辛汤加人参、 黄芪。
自汗，加龙骨、牡蛎； 喘咳，加葶苈子，半夏； 尿少肢肿，加茯苓、泽泻、车前子 胁痛痞块，膈下逐瘀汤加减
气阴两虚证：气虚+阴虚
症状：心悸气短，体瘦乏力，心烦失眠，口干咽燥，小便短赤 ，潮热盗汗，尿少肢肿，或面白无华，唇甲色淡；舌质黯红， 少苔或无苔，脉细数或虚数。 治法：益气养阴，活血化瘀。 方药：生脉散。（人参益气强心；麦冬、五味子滋阴养心安神 ；红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀 ） 加减：虚烦不寐者，加酸枣仁、夜交藤；
风寒束表者，用小青龙汤。
《金匮要略》：葶苈大枣泻肺汤
1.支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。 2.肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 3.肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭 酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。 组成：葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大）、大枣12枚。 服法：先以水三升，煮枣取二升，去枣，纳葶苈煮取一升， 顿服。