肠梗阻病人的护理

肠梗阻病人的护理
肠梗阻指肠内容物不能正常运行,即不能顺利通过肠道;在急腹症中,其发病率仅次于阑尾炎和胆道疾病,居第三位.肠梗阻指肠内容物不能正常运行,即不能顺利通过肠道;在急腹症中,其发病率仅次于阑尾炎和胆道疾病,居第三位;肠梗阻不但可引起肠管本身的改变,并可导致全身性生理功能紊乱,其病情复杂多变,发展迅速,尤其是绞窄性肠梗阻,死亡率仍较高;
病因及分类
1．按病因分类分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及血运性肠梗阻;
1机械性肠梗阻：由于寄生虫、粪块、大结石、异物等引起的肠腔阻塞,或粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等造成的肠管受压,以及先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等肠壁病变引起肠腔变窄,使肠内容物通过障碍;
2动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱,如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染等所致的肠麻痹,肠道功能紊乱和慢性铅中毒等所致的肠痉挛,都使肠内容物不能正常运行,但无器质性的肠腔狭窄;
3血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,肠管血运障碍,继而发生肠麻痹,使肠内容物不能运行;
2．按肠壁有无血运障碍分类分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻;单纯性肠梗阻,仅肠内容物通过受阻,而无肠管血运障碍；绞窄性肠梗阻,指梗阻伴有肠壁血运障碍者;
3.按梗阻部位分类分为高位和低位肠梗阻;
4．按梗阻程度分类分为完全性和不完全性肠梗阻;
5.按肠梗阻发生的快慢分类分为急性和慢性肠梗阻;
若一段肠袢两端完全阻塞,称为闭袢性肠梗阻,此类梗阻肠腔高度膨胀,容易发生肠坏死和穿孔;肠梗阻的分类并非绝对的,在不断变化的病理过程中,各种类型的肠梗阻在一定条件下可以互相转化;
护理评估
一健康史
询问病人有无腹部手术或外伤史；有无腹外疝、腹腔炎症、蛔虫病、腹部肿瘤史；有无习惯性便秘；有无饱餐后剧烈运动或劳动；有无高血压高血脂病史;
二身体状况
1.症状尽管各种类型肠梗阻的原因、部位、病变程度、发病急缓及临床表现有所不同,但都存在肠内容物不能顺利通过肠腔,其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀,以及肛门停止排气排便等;
1腹痛：机械性肠梗阻发生时,由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动,表现为阵发性绞痛,腹痛发作时伴肠鸣音,有时可见肠型和肠蠕动波,听诊为连续高亢的肠鸣音,呈气过水音或金属音；当腹痛间歇期不断缩短,致剧烈持续性腹痛时,提示绞窄性肠梗阻,此时有固定压痛或触及有触痛的包块和腹膜刺激征,移动性浊音呈阳性,肠鸣音减弱或消失；麻痹性肠梗阻为持续性胀痛,肠鸣音消失;
2呕吐：肠梗阻早期,呕吐呈反射性,吐出物为食物或胃液；呕吐随梗阻部位的高低而有所不同,梗阻部位愈高,呕吐出现愈早、愈频繁,吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时,呕吐出现迟而少,吐出物为粪样；结肠梗阻者,较晚期才出现呕吐；呕吐物呈棕褐色或血性,多为肠管血运障碍的表现；麻痹性肠梗阻时,呕吐多为溢出性;
3腹胀：梗阻发生一段时间后出现腹胀,其程度与梗阻部位及性质有关,高位肠梗阻腹胀不明显,有时可见胃型；低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著,遍及全腹；结肠梗阻时,如果回盲瓣关闭良好,梗阻以上结肠呈闭袢性,腹周膨胀显著；腹部隆起不均匀或不对称,是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点;
4肛门停止排气排便：完全性肠梗阻发生后,病人不再排气排便,但梗阻部位以下肠腔内残存的粪便和气体仍自行排出或经灌肠后排出,故不能因此而否定肠梗阻的存在；某些绞窄性肠梗阻,如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成,排出血性粘液样粪便;
1腹部情况：①视诊：单纯性机械性肠梗阻,常可见腹胀、肠型和异常蠕动波；肠扭转等闭袢性肠梗阻的腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻,则呈均匀性全腹胀;②触诊：单纯性肠梗阻,有轻度压痛但无腹膜刺激征,绞窄性肠梗阻,有固定压痛和腹膜刺激征;③叩诊：绞窄性肠梗阻,腹腔有渗液,有移动性浊音;④听诊：机械性肠梗阻时,闻及气过水声或金属音、肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失;
2全身情况：单纯性肠梗阻早期,多无明显全身性改变,晚期有唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水体征;严重脱水或绞窄性肠梗阻时,出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒性休克征象;
三心理-社会状况
引起肠梗阻的原因多而复杂,多数肠梗阻是突然发病,且病情严重,病人对自己所患疾病的预后顾虑重重,而且担心加重家庭经济负担,容易产生情绪紧张、焦虑不安,恐惧等心理变化;
四辅助检查
l.实验室检查单纯性肠梗阻,早期实验室检查,变化不明显；后期因脱水和血液浓缩,出现血红蛋白值及血细胞比容升高,尿比重也增高;绞窄性肠梗阻,白细胞计数及中性粒细胞明显增加,
呕吐物及粪便检查可见大量红细胞或潜血检查阳性;做血气分析和血清Na＋、K＋、Cl－、尿素氮和肌酐检查,了解酸碱、电解质及肾功能的情况;
2．影像学检查肠梗阻发生4～6h后,X线检查显示出肠腔内积气；立位或侧位透视或片,可见多数液平面及胀气肠袢,无此征象时也不能排除肠梗阻的可能;梗阻部位不同,X线表现也各有特点：空肠胀气可见鱼肋骨刺状的环形粘膜纹,回肠粘膜则无此征象；结肠胀气位于腹部周边,并显示结肠袋形；绞窄性肠梗阻时,可见孤立、突出胀大的肠袢,不因时间而改变位置;怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时,做钡剂灌肠检查;
几种常见机械性肠梗阻的临床特点
1．粘连性肠梗阻指肠袢间相互粘连成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻;临床最常见,占各类肠梗阻的30%～40%;此类肠梗阻多见于腹部手术后、炎症、损伤、出血等,尤以腹部术后更多见;肠粘连并非一定发生肠梗阻,如有饮食不当、剧烈活动、体位突然改变、肠道炎性病变等诱因,使肠袢重量增加,肠袢牵拉成锐角或肠袢以粘连带为支点发生扭转而导致肠
梗阻发生;粘连性肠梗阻多为单纯性,可以是不完全性或完全性肠梗阻,少数为绞窄性肠梗阻;
2．蛔虫性肠梗阻指肠蛔虫聚集成团引起的肠道阻塞;多见于儿童,农村的发病率较高;其诱因常为发热或驱虫不当,多为单纯性不完全性肠梗阻;表现为脐周阵发性腹痛,伴呕吐,腹胀较轻,腹部柔软,扪及变形、变位的条索状包块,无明显压痛;腹部X线检查可见成团的蛔虫阴影;
3．肠扭转volvulus指一段肠管沿其系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻;小肠、乙状结肠的肠系膜相对较长,系膜根部附着处较窄,较易发生扭转,以顺时针方向旋转为多见;常见肠扭转为小肠和乙状结肠扭转图30-3;肠扭转时肠系膜亦随之扭转,故多伴有肠壁血运障碍,属于闭袢性绞窄性肠梗阻;因肠扭转发生的部位不同,其临床表现各有特点;
1小肠扭转：多见于青壮年,常在饱食后进行剧烈运动或体力劳动时发病；起病急骤,表现为剧烈腹绞痛,多位于脐周,呈持续性疼痛阵发性加剧；伴有频繁呕吐,腹胀不显著,或者某一部位特别明显；腹部扪及压痛性包块,腹部X线检查符合肠梗阻征象;
2乙状结肠扭转：多见于男性老年人,常有便秘习惯;临床表现为腹部绞痛,腹胀明显,而呕吐不明显;X线钡剂灌肠可见扭转部位钡剂受阻,尖端呈鸟嘴形;
处理原则
纠正因肠梗阻所引起的全身生理功能紊乱,并及时解除梗阻;
l.基础疗法包括胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染及其他对症治疗;无论非手术或手术治疗,基础疗法都是需要的;主要是为了缓解肠壁血运障碍,防治体液平衡失调,控制感染进展,为解除梗阻创造了条件,是保证治疗效果、降低死亡率的重要措施;
非手术疗法：适用于单纯粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块肠堵塞、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻及肠套叠早期等;粘连性肠梗阻,首先考虑非手术疗法,如中医中药、针灸、胃肠减压等,因为手术并不能消除粘连,术后还会形成更广泛的新的粘连；单纯性肠蛔虫堵塞,非手术治疗效果较好,可口服生植物油、腹部按摩等；乙状结肠扭转,早期采用乙状结肠镜直视下插管法解除肠梗阻;
手术疗法：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人;值得注意,大多数肠梗阻病人是需要手术治疗的,及时诊断、正确处理是提高治疗效果的关键;因为绞窄性肠梗阻预后严重,病死率高达10％左右,尤其肠扭转常在短时间内发生绞窄,病死率高达15％～40％,主要死亡原因是就诊过晚或治疗延误;
其手术方法根据肠梗阻的类型、程度及病人的全身情况而定;如：①粘连松解术、肠切开取蛔术、肠套叠或扭转的复位术等单纯解除梗阻的手术;②肠肿瘤、肠坏死的肠切除吻合术;③肿瘤切除有困难、粘连难以分离等可行肠短路吻合术;④病人情况不允许复杂手术时,行肠造口或肠外置术;急诊手术时准备不充分、肠壁血运差或水肿重、腹腔污染等原因,术后有可能发生肠瘘、腹腔感染、切口感染或裂开、再粘连梗阻等并发症;还需注意,术后肠管血运恢复后,引起肠内大量毒素吸收,可致全身中毒症状,甚至发生多器官功能障碍或衰竭;广泛小肠切除后有短肠综合征的可能;
护理诊断及医护合作性问题
1.舒适的改变腹痛、腹胀、恶心与肠内容物不能正常运行、手术创伤等因素有关
2.体液不足与大量呕吐、肠腔或体腔积液、禁食、胃肠减压等因素有关
3.低效性呼吸型态与肠膨胀致膈肌抬高有关
4.潜在并发症：肠坏死、急性弥漫性腹膜炎、水电解质及酸碱平衡紊乱、失液性或感染性休克、MODS等；术后切口感染或裂开、腹腔脓肿、肠瘘、再粘连性肠梗阻等
计划与实施
通过及时而有效的护理,病人的腹痛、腹胀等不适减轻或缓解；病人基本能维持体液代谢平衡,血压、脉搏及尿量均接近正常；病人呼吸困难缓解,无缺氧；能有效的预防,或及时发现并处理各种并发症;
一一般护理
病人生命体征稳定时,采取半卧位,使膈肌下降,有利于病人呼吸循环系统功能的改善;肠梗阻病人常规禁饮食,当梗阻缓解,病人出现排气、排便,腹痛、腹胀消失后进流质饮食,但忌取产气的甜食和牛奶等食物;
二病情观察
严密观察病情,监测病人生命体征,并详细记录；严密观察病人的腹部症状、体征及全身情况;若病人出现下列情况之一时,提示绞窄性肠梗阻,需紧急手术治疗,及时报告医师并做好术前
准备;①腹痛发作急骤,开始即为持续性剧烈疼痛,或持续性疼痛阵发性加剧,肠鸣音不亢进,有时出现腰背部痛,呕吐出现早、剧烈而频繁;②病情发展迅速,早期出现休克,或抗体克后改善不显著;③有明显的腹膜刺激征,体温上升、脉率增快、血白细胞计数及中性粒细胞比例增高;
④腹胀不对称,腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块;⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体;⑥经积极的非手术治疗,症状体征无明显改善;⑦腹部X 线检查显示孤立、突出胀大的肠袢,不因时间而改变位置,或有假肿瘤阴影;
三用药护理
应用抗生素防治细菌感染,减少毒素吸收,较长时间的单纯性肠梗阻,或绞窄性肠梗阻需手术
治疗的病人,应足量使用;确定无肠绞窄后的肠梗阻病人,若腹痛剧烈,用阿托品类解痉药,但禁用吗啡类止痛药,避免掩盖病情,延误治疗;
四手术前后护理
1．术前护理除做好手术前常规性准备外如备皮,胃肠道准备,各脏器功能检查,皮试等,其他护理措施原则同非手术治疗的护理;
2．术后护理
1病情观察：观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化;注意病人腹痛、腹胀的改善程度,呕吐及肛门排气、排便情况等;必要时,及时做实验室或其他检查;密切注意术后各种并发症,重视并发症的观察及护理;
1感染：绞窄性肠梗阻术后常规使用抗生素;若病人出现腹部胀痛、持续发热、血白细胞计数增高,腹壁切口红肿,或腹腔引流管或引流管周围流出较多带有粪臭味的液体时,应警惕腹
腔内或切口感染及肠瘘,及时报告医师处理;
2切口裂开：由于肠梗阻病人存在腹胀、营养不良、低蛋白血症,或者手术中因腹壁切口张力过大,强行缝合造成腹壁组织撕裂,术后易发生切口裂开;切口裂开一般发生于术后1周左
右时间,故对年老体弱、营养不良、低蛋白血症及缝合时发现腹壁张力过高的病人,手术时采用减张缝合,术后腹带加压包扎,及时处理咳嗽、腹胀、排便困难等引起腹压增高的因素,预防切口感染;若疑有切口裂开时,加强安慰和心理护理,使其保持镇静；若有内脏脱出,切勿在床旁还纳内脏,以免造成腹腔内感染,用O.9％氯化钠溶液纱布覆盖切口,盖换药碗保护并腹带
包扎,及时报告医师,协助处理;
2胃肠减压及腹腔引流管护理：妥善固定胃管及腹腔引流管,保持引流通畅,避免受压、折叠、扭曲或滑脱,造成引流管效能降低；注意观察并记录引流液的颜色、性状及量,若有异常及时报告医师;胃管在肛门排气、肠蠕动恢复后即可拔除;
3活动：肠梗阻手术后,尤其是粘连性肠梗阻病人,鼓励病人早期活动,如病情平稳,术后24h 即可开始床上活动,争取尽早下床活动,促进肠蠕动恢复,防止肠粘连,促进机体和胃肠道功能的恢复;
五心理护理
关心体贴病人,尽量满足病人的各种要求,亲切地与病人交谈、聊天,转移病人的注意力,减轻病人疼痛不适,多给病人做解释工作,使其配合术后各项护理医疗工作;
六健康指导
告诫注意饮食卫生,避免暴饮暴食；避免饭后立即剧烈活动和体力劳动；保持大便通畅,养成每日按时排便习惯；如有腹痛、腹胀等不适,及时就诊;。