改好DRG付费政策与应对策略3x-阜外医院

10803 阜外平均费用/元
肺栓塞不伴重要合并症与伴随病 住院日比64%
肺栓塞不伴重要合并症与伴随病 药品耗材比80%
6000 5000 4000 3000 2000 1000
0
5092 全市药品耗材费用/元
3616 阜外药品耗材
0 全市平均住院日/天
10 阜外平均住院日/天
5000 0
254 医疗费用/元
103 护理费用/元
5381 医技费用/元
48964
834
管理费用/元
药品耗材费用/元
医疗费用/元 护理费用/元 医技费用/元 管理费用/元 药品耗材费用/元
颈动脉支架植入 费用比88%
62128
60000
55536
55000
50000
全市平均费用/元
阜外平均费用/元
50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000
5000 0
8388 医疗费用/元
冠状动脉搭桥不伴PTCA伴心导管操作 阜外平均费用74633元
时总医疗成本=DRG权重系数*（劳务成本+非劳务成本） Step4：确定该医院是否有救贫、医教项目拨款，如有确定系数，
进而得出政府补偿总金额=系数和*总医疗成本。 Step5：医院治疗一位病人所得的总收益=总医疗成本+政府补偿金 step6：如总医疗成本超过联邦医疗保险补偿价格时，医院可以要
求政府再给予额外支付款加以支持。
在中国实施DRGs需要解决的问题
F 一，DRGs的目的是有效地控制和降低费用，而要降低费 用必须先把成本搞清楚。
F DRGs必须建立在医院详细的全成本核算基础上，而国内 医院目前还没有实现精细核算。
F 每一疾病组的直接和间接成本核算不出来，成本控制和降 低成本也就无从谈起。医院物理产品的核算还相对容易， 但人力成本的核算才是最困难的。
肺栓塞不伴重要合并症与伴随病 阜外平均费用10803元
3687
3616
3058
153 护理费用/元
医技费用/元
管理费用/元
药品耗材费用/元
医疗费用/元 护理费用/元 医技费用/元 管理费用/元 药品耗材费用/元
肺栓塞不伴重要合并症与伴随病 费用比77%
15000 10000
5000 0
13340 全市平均费用/元
案例DRG的支付方法
F 莎拉,72岁的寡妇,因从楼梯不慎摔 下，送到旧金山的Medicare-certified 医院时，被诊断为左股骨干骨折， 需手术。此外,医生从她的病史了解 到她合并有I型糖尿病和外周血管疾 患。
DRG的计算步骤
Step1：医疗标准价格计算 （Calculating the Standard Rate）
F 因旧金山有1.4193的薪资系数，所以病人住院劳 务调节价格 = $2,809.18 x 1.4193 = $3987.07
F 莎拉住院医疗的基本医疗费 = $3,987.07 + $1,141.85= $5,128.92
Step 3 诊断相关组（DRG）权重调节 （Adjusting for the DRG Weight）
500 0
205 医疗费用/元
肺栓塞伴重要合并症与伴随病 阜外平均费用11831元
4771
3829
2869
158 护理费用/元
医技费用/元
管理费用/元
药品耗材费用/元
医疗费用/元 护理费用/元 医技费用/元 管理费用/元 药品耗材费用/元
肺栓塞伴重要合并症与伴随病 费用比65%
20000 10000
F 医生的工作是脑力劳动，包含着多年的经验和积累，医生 的成本与绩效不能仅以工资性支出来测算。
F 因此，医院人力成本核算和绩效考核是DRGs面临的一大 挑战。
在中国实施DRGs需要解决的问题
F 二，DRGs的实施要以标准化的诊疗流程、疾病 分类和临床术语为基础，而我国医疗保险制度 ，相关标准、流程和规范还不够完善。
F 四，DRGs的实施非常复杂，不仅需要医 院具有很高的经营管理水平，还需要医 院财务、医务、信息、后勤等多个部门 以及厂商的配合，这需要主管院长有强 大的魄力、整体控制能力和执行力。
F 另外，国内医疗卫生和医疗保险领域也 缺乏既精通卫生经济、医院管理、统计 和医疗业务，又精通国内外医学信息标 准、IT技术和医疗信息系统架构的综合性 人才。
F 而这样的数据平台，医院自身没有人力、技术和财力去开发 ，而厂商则没有相应的能力和知识去开发。由于厂商自身的 产品从当初设计时就没从底层考虑这些复杂应用，所以要实 现这些功能就必须推翻原有产品，重新设计。这不仅需要大 量的人力和资金投入，而且还具有很大的风险，因此厂商的 积极性也不高。
在中国实施DRGs需要解决的问题
2. 有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。
3. 有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，节 约医疗卫生支出。
北京DRGs
BJ-DRGs列表 合并症和伴随病列表(CC) 重要合并症和伴随病列表(MCC)
FA 19
26个MDC 内、外、非手术 顺序码 是否有合并或伴随病
MDC F 循环系统疾病及功能障碍
F 且如果莎拉的住院医疗成本超过联邦医疗保 险补偿价格$14,050，医院可以要求额外支 付
美国医师的十分钟诊疗 （100美元）
1. 核实病人身份 2. 护士分诊 3. 医生询问病情，查阅诊疗记录，进行身体检查。 4. 医生根据病人情况开具处方。 5. 医生填写诊断信息。 6. 医生助理对检查和药物进行核对病传送至收费处。 7. 收费处结算。 8. 结算后分别传送到医生助理和付款人手中。 9. 付款人核实无误此款项将被传送到结算中心。 10. 如果病人在起初就完全自付，他将在40-60天内收到医保退款。
颈动脉支架植入 住院日比41%
10 6
10
5
0 全市平均住院日/天 阜外平均住院日/天
颈动脉支架植入 药品耗材比95%
53000 51000 49000 47000 45000
51236 全市药品耗材费用/元
48964 药品耗材费用/元
5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
F 髋股骨折外科手术的相对权重 = 1.8128
F 因莎拉> 17岁且有合并症
F 权重调节后沙拉住院医疗的联邦医疗保险补偿价 格计算： 5,128.92X 1.8128 = $9,297.71（医疗成本）
F Step4 贫穷患者比例失衡津贴计算 （Disproportionate Share Payment）
F 再加上step4中的贫穷患者比例失衡津贴，医院获得 的政府补偿金额总额为： $1313.76 + $ 691.74 = $2005.5
Step 6：额外支付（Outlier Payments）
F 医院为该患者付出的医疗成本 = $9,983.64
F 医院获得补偿金额 =医疗成本 +政府补偿 =$11,303.23
F 该医院患者群体的贫穷患者比例较大：比例失衡 调节系数 = 0.1413
F 比例失衡津贴 =$9,297.71X0.1413= $1313.76
Step 5：教学医院津贴计算（Indirect Medical Education Payment）
F 因间接医学教育调节系数 = 0.0744，所以教学医院 津贴为0.0744* $9,297.71 = $ 691.74。
采用ICD-9-CM分类编码：根据疾病诊断划分。
在第一代DRGs基础上增加了入院方式（急诊还是择 期）、转归（正常出院还是死亡）等。使第二代 DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住 院天数及资源消耗。
第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）(1987年)
第二代基础上主要考虑了下面八个因素：
主要诊断 FA19 主要操作
次要操作
冠心病 冠状A搭桥 瓣膜成形术
二.DRG制度的演变
第一代DRGs(1976年完成)
通过对三个州的近70万份出院病例的病例 总结，首次根据共同的解剖，病理，和临床 特征分成383个DRGs，每组DRGs的病例都具 有相同的临床特点和住院天数。
第二代DRGs(1981年完成)
在中国实施DRGs需要解决的问题
ＤＲＧ匆匆上马的结果导致什么？
1. 让患者提前出院或分段分次住院，以减少住院日； 2. 增加门诊服务，导致患者门诊费用上升； 3. 减少高成本检验检查项目和临床服务项目； 4. 使用便宜的药品、耗材等方式节省开支； 5. 减少收治或婉拒重症、有合并症或有并发症的患者；
0
15942 全市平均费用/元
11831 阜外平均费用/元
肺栓塞伴重要合并症与伴随病 药品耗材比51%
7109
4771
0
肺栓塞伴重要合并症与伴随病 住院日比73%
15
15
12
10
5
0 全市平均住院日/天
阜外平均住院日/天
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
289
0 医疗费用/元
（1）主要诊断； （2）附加诊断； （3）主要手术； （4）重要的合并症和并发症； （5）年龄（以17岁区别成年人和未成年人）； （6）新生儿体重； （7）昏迷时间； （8）是否死亡。
第四代DRGs（SEVERITY DRGs）（1993年）
在第三代基础上，诊断分成无并发症和合并症、无主要并 发症和合并症及重度并发症和合并症。
中国医师的十分钟诊疗 （7元人民币）
1. 核实病人身份 2. 护士分诊 3. 医生询问病情，查阅诊疗记录，进行身体检查。 4. 医生根据病人情况开具处方。 5. 医生填写诊断信息。 6. 医生助理对检查和药物进行核对病传送至收费处。 7. 收费处结算。 8. 结算后分别传送到医生助理和付款人手中。 9. 付款人核实无误后此款项传送到医保中心。
北京心血管疾病DRG付费 及应对策略
国家心血管病中心 敖虎山 博士
DRGs概念
DRGs英文全称为Diagnosis Related Groups，中文翻译为“诊断相关分组”。
Medicare Hospital Payments （1967-1983）（in billions）
DRGs益处
1. DRGs有利于控制医疗成本，提高医疗质量；
第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）：
1. 根据患者的疾病严重程度和死亡危险程度分为轻微、中度、严重、 非常严重4个次级分组。
2. 优点：从并发症与合并症等多方面给病人的健康状况作全面的描述， 进而弥补先前很多无并发症和合并症诊断患者分组的不足。
3. 并于1998年正式应用于美国老年医疗保险事业中，以后每两年修改 一次。
故意夸大病情，在编码上取巧； 6. 或者促使不需住院的患者住院； 7. 缩小不赚钱的科室，扩大赚钱的科室等。
阜外医院对DRG支付应对策略 我们医院存在的问题
颈动脉支架植入 阜外平均住院费55536元
50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000
第六代DRGs
国际化的单病种分组系统允许各国应用自 己的诊断和操作代码，然后，应用疾病严 重程度调节系统，对各国的诊断代码进行 调节，达到适应每个患者的疾病特点和经 济承受能力的需要。
DRG计算步骤
Step1：确定大致城市医疗成本价格（劳务&非劳务）。 Step2：确定城市医务人员薪资系数，得出医务人员劳务成本。 Step3：通过诊治过程确定病人DRG权重系数，进而得出病人住院
F 医疗机构还没有建起一套完整、可靠的临床路 径（CP）。
F 病历书写与疾病编码没有使用WHO-ICD-10疾病 分类标准；
F 不同医院、不同医生所使用的临床术语也不统 一。
在中国实施DRGs需要解决的问题
F 三，DRGs的实施需要一个强大的信息平台的支撑。这个信息 平台必须从底层就直接支持HL7、IHE、ICD9/10和DRGs编码 规范，同时，这个平台必须实现HIS、EMR、LIS、PACS/RIS 、ERP等各个信息系统的互联互通和数据共享，以及支持医 院从医疗、管理、人力资源、到后勤保障的全流程、全环节 的成本元素采集。
F 主要依据：医疗标准价格 = 劳务费 + 非 劳务费
F 该医院为旧金山市区之内，采用美国大 城市医疗价格。
F 大城市医疗标准化联邦价格：劳务价格 = $2,809.18；非劳务价格 = $1,141.85。
Step2：薪资系数调节（Adjusting for the Wage Index Factor）