伤寒论第279条心悟

伤寒论第279条心悟
第279条本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

1.本条是实证还是虚证？
本太阳病以开太阳而解，为什么医者要用下法，显然是有太阴脾虚实杂夹:太阴脾阳虚寒，致太阴脾不健运，使清阳不升，浊阴不升，或浊阴缓降则日久浊阴结停聚于中焦，使阳明腑无力传化，传化变弱，则在大肠下段寒结，成便几日不行，行则前结后溏之虚实夹杂。

2.本条是表里同病还是单纯的里病，太阴病？
本条病在太阳，而医者见大便前几日不行，便误下，致寒邪从太阳通过三焦入里与太阴脾之寒湿而合成太阴里证。

3.什么是腹满时痛？能否用承气汤治之？
太阳寒邪入太阴之里，寒邪与太阳寒湿相合而成太阴脾结，当太阴弱阳运化时，则不痛，而太阴弱阳消耗，则不运时，腹气不通，不通则满则痛，待太阳脾自复则满痛缓，如此反复则腹满时痛。

此为虚实错杂不可用承气辈强攻之，攻之如伤寒论第208条，攻之则腹满不能食也。

4.为什么不用四逆辈？能不能用厚朴生姜半夏甘草人参汤？
此条太阳入太阴而未入少阴故四逆汤去之。

亦未入阳明故厚朴生姜半夏甘草人参汤去之。

5.小建中汤也是专治腹痛之方，能否用之？
小建中汤入太阴脾之方剂可用之。

6.什么是大实痛？其与时痛是什么关系？
大实虚，太阴脾虚实夹杂，偏于实证，故大实痛，而虚实错杂，虚实相当则时痛，虚实夹杂的时痛久必致虚实夹杂，偏于实证的大实痛。

7.如何诊断大实痛？其与承气汤证或结胸证的疼痛有何区别？
大实痛，为太阴脾虚实夹杂，偏于实证的大实痛。

而承气证是阳明痞满燥热结于阳明，阳明失其阖之功而致大实痛。

在少阳或阳明或太阳误下之水热，痰热互搏结于胸致胸或胸腹的大实痛。

8.加大黄是为什么？如果为了泄腐秽，能否用承气汤？
加大黄以通为用，必量少如伤寒论第280条太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。

以其人胃气弱，易动故也。

承气汤断不可用，否则一误再误。

9.胡希恕说：“它不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗，是不是呀”？如果不是太阴病，是不是阳明病？
实则阳明虚则太阴，病还不是真正的实证，故不在阳明，少佐大黄以通为用。

10.本条中患者可能会便秘还是下利？刘渡舟：“如果大实痛者，此人有大便秘结，腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不利”。

如果这样，承气汤能否代替？
大实痛虚实错杂偏实以致阳明腑气不通，有以寒结为主，故不可用承气汤涤荡热结之方，否则犯虚虚实实，寒寒热热之戒，必腹满不能食或泻泄不止之患。