疟疾

6.胃肠型疟疾

疟疾性痢疾，临床上部分病人表现有明显 的腹泻、脓血便、里急后重，发热一般为 弛张热，常被误诊为菌痢。抗生素治疗无 效。有时可因有大量的水样便而被误诊为 霍乱，进行血检和血便涂片可发现大量疟 原虫。有些病人以腹痛为主要症状，伴有 腹肌紧张及压痛，易被误诊为急性阑尾炎、 胆囊炎和胃穿孔等。但疟原虫阳性，白细 胞减少或正常，腹痛呈弥漫性且与疟疾发 作周期有关等可资鉴别。

疟疾性肝炎起病缓慢，多有不规则的低 热或中等热，可持续数天，起病很少有 恶心、呕吐及腹泻，无厌油现象或很轻。 多数病人有肝区疼痛和肝脾肿大，部分 病人有皮肤和巩膜黄染，常在发病后几 天内出现，一般持续时间较短，多数病 人有肝功能异常。在做肝胆超声波检查 时多数病人有异常波型，呈现肝脾肿大， 在临床上常被误诊为乙型肝炎及重症肝 炎，本病经抗疟治疗后肝功能在短期内 可恢复正常。
疟疾的特殊临床表现

疟疾性肾炎是有疟原虫抗原-抗体复合物在 肾小球毛细血管基底膜上沉积而引起的一种 变态反应性疾病，临床上主要表现为寒战、 发热、腰部胀痛、高血压、水肿、蛋白尿、 血尿或管型尿等，在周围血片中常可发现疟 原虫，对病人进行抗疟治疗对症处理，上述 症状多可逐渐消失，预后良好。此外，有少 数疟疾病人可出现急性肾功能衰竭，表现为 少尿，血尿素氮和肌酐升高等。
流行病学

传染源
疟疾患者和带疟原虫者 （血液含成熟配子体） 传播途径 主要途径—蚊虫叮咬皮肤
少数输血或母婴传播（先天性疟疾）
传播媒介—我国主要为中华按蚊（平原 地区间日疟），山区（微小按蚊），丘陵（嗜人按蚊），
海南（大劣按蚊）

人群易感性
– 普遍易感 – 免疫力不持久
– 各型疟疾间无交叉免疫性
3． 疟疾性肺炎

在临床上多表现为发热（热型为规则的间歇 热或不规则的发热和持续低热），咳嗽、咳 痰，不时痰中带血丝，胸痛、气急、呼吸困 难等。肝脾常肿大，肺部可闻及湿性罗音， 胸部X线检查时可在肺门区域两下肺发现大 小不等的片状阴影，常误诊为结节性或病毒 性肺炎。疟疾性肺炎其诊断在周围血片或血 痰涂片中可发现疟原虫，抗生素治疗无效， 而应用抗疟治疗后肺部阴影可迅速消失为本 病的特征
病原学
疟疾的病原体为疟原虫
间日疟原虫（可复发） 卵形疟原虫（可复发） 三日疟原虫 恶性疟原虫(临床表现重）
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生活史

两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内）

两宿主 中间宿主（人） 终宿主（蚊）
间日疟与卵形疟

速发型子孢子 12-20天发育成熟为裂 殖体

迟发型子孢子 6-11个月发育成熟为 裂殖体 也叫休眠子，是这两 种疟疾复发的根源 三日疟与恶性疟无迟 发型子孢子，故无复 发
肝细胞内的发育
迟发型：间日疟卵型疟
红细胞内的发育
在蚊体内的发育阶段
疟原虫的生活史应明确以下几点:
(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上 无明显表现. (2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源. (3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发. (4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放 入血,引起疟疾发作. (5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后 再释放入血. (6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有 传染性.在人体内存活时间为30-60天. (7)人为中间宿主,蚊为终宿主. (8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关. (9) RBC内期：周期性发作有关.

细胞因子在疟疾发病机制中的作用
α-肿瘤坏死因子(TNF- α ) 恶性疟患者血清中含量明显升高，与脑 型疟的发生和死亡相关 γ-干扰素 抑制肝细胞内疟原虫繁殖；对红细胞内 疟原虫无作用

病理解剖概论

RBC增大及粘附—微血管堵塞 脑组织水肿，充血（脑型疟） 肾损害 肺水肿 单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着 细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN 微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细 胞因子有重要病理意义
– 反复多次感染，再感染时症状轻 – 外来人员进入新疫区感染，症状较严重
流行特征 – 地区性：热带>亚热带>温带 – 流行分布：
间日疟(流行区）>恶性疟（热带）>三日疟>卵形疟
– 季节性：夏秋季 – 全球寄生虫病致死率：1.疟疾2.血吸虫病3.阿米
巴病
发病机制
疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。 典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子 及代谢产物入血） 间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞。 带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得 一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可 无疟疾发作的临床症状。
在中国，史书记载．三国时，诸 葛亮南征孟获；唐天宝中李宓攻打南 诏；元朝大德年出征滇南；还有清乾 隆年间数度进击缅甸都因疟疾欢而受 挫，有时竟会“及至未战，士卒死者 十已七八”。
后来人们渐渐地把怀疑的圈子缩小，最后集 中到蚊子身上。在这里，特别要指出法国的军外 科医师和寄生虫学家夏尔· 路易斯· 阿方索· 拉韦朗 和意大利医师音米洛· 戈尔吉。拉韦朗1880年在阿 尔及尔从疟疾病人的体内找到了疟疾的病原生物 疟原虫。由于他对疟疾以及对原虫病的划时代研 究，使他获得1907年的诺贝尔生理学和医学奖。 戈尔吉进一步查明，疟疾中的隔日疟和二日疟， 其病原生物是不同的两种疟原虫。两人的工作， 纠正了以前认为沼泽上的气体导致疟疾的“瘴气 理论”

迟发型子孢子 6-11个月发育成熟为裂殖体，也叫休眠子， 是间日疟、卵形疟复发的根源 三日疟与恶性疟无迟发型子孢子，故无复 发 恶性疟原虫和三日疟原虫都不引起复发， 只有再燃；而间日疟和卵形疟则既有再 燃，又有复发。 子孢子休眠学说虽能较好地解释疟疾的 复发，但什么因素引起休眠子的复苏尚 不清楚





据世界卫生组织估计，超过30亿人生活受疟疾 威胁的地区。这代表超过世界人口的一半以上。 疟疾的大多数病例是在非洲国家，这种疾病是 在当地每5名死亡儿童中一名儿童死亡的原因。 在非洲疟疾每年杀死约20万名儿童，平均每30 秒钟一名。 去年年底，在美国的研究人员提出一种很有希 望的新方法：使蚊子对寄生的疟原虫产生自然 防御能力。 葛兰素史克生物制品公司开发的疫苗，名为 RTS,S，这是在早期试验中取得很大成功的首 个疟疾候选疫苗。这也是首个设计主要用于非 洲的疫苗。 现在，WHO建议采用以青蒿素为基础的联合 治疗（简称ACT）来治疗疟疾病人。
恶性疟疾

病死率较高
肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管 溶血 肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管 腹痛：肠道微血管阻塞 贫血：大量红细胞破坏
输血后疟疾
潜伏期：7-10天 主要为间日疟 临床表现与蚊传疟疾相同 无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体 无复发

母婴传播的疟疾出生后1周左右发病，不会复 发。
4.疟疾性肝炎
5.疟疾性荨麻疹

疟疾性荨麻疹其特征是皮疹随疟疾的发 作而呈周期性出现，皮疹呈风团样改变、 形态多样，大小不一，部分融合成体， 皮疹分布以胸、腹、颈部为多，单亦可 散布全身。多数病人可在周围血片中查 见疟原虫，治疗时以抗疟为主辅以一般 性抗过敏药物，如伴有过敏性休克，应 先进行抗休克治疗，待病情好转后再给 予抗疟药。
– 抗原多样性
疟疾复发机制
疟疾初发后，红细胞内期疟原虫已被消灭，未 经蚊媒传播感染，但经过一段时间的潜隐期 （latent period）（病愈后3-6个月），又出现疟 疾发作，称为复发（relapse），只见于间日疟、 卵形疟。 急性疟疾患者在疟疾发作停止后，如体内仍有 少量残存的红内期疟原虫，在一定条件下又大 量增殖，经过数周（病愈后1-4周），在无再感 染的情况下，又可出现疟疾发作临床症状，称 为再燃（recrudescence）。四种疟疾均可再燃。
疟
疾
教学目的
掌握疟疾的临床特征、实验室检查及诊 断要点 掌握疟疾的病原治疗 熟悉病原学、流行病学 熟悉疟疾的发病机制 了解鉴别诊断要点、预防

自学内容
鉴别诊断 治疗 非常用抗疟药的应用、疗效、毒副 作用 预防 灭蚊、药物预防

在古代的希腊和罗马，与有神论同时， 也有不少医生说此病的发生是由于有热病 的空气，疟疾的起因与沼泽地上的水或有 毒的水汽行关，有人甚至给疟疾下了“败 坏了的水气”或者“易致病的有毒物质” 这样—个定义。 “疟疾”(Malaria)这个词 就是出“坏”(mala)和“空气”(aria)两个字 组成，就可以看到这两者之间的关系。

半免疫状态，带虫免疫
（semi-immune status)
疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免 疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严 重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的 免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床 发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称 为半免疫状态。也称带虫免疫。 机制：未激发机体足够的细胞免疫 有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而 彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫
溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)
• 亦称黑尿热 •发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之 疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所 致 ,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发. •临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶 血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生 急性肾功衰竭.


疟原虫的种类决定病人临床表现严重程度
恶性疟 间日疟 卵形疟 三日疟 — 侵犯任何年龄RBC（>20%RBC） — 侵犯年幼RBC（<25000/mm3） — 侵犯年幼RBC（<25000/mm3） — 侵犯衰老RBC（<10000 /mm3）
巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型
脑性疟疾发病机制

– 间日疟，卵形疟—48h – 三日疟—72h – 恶性疟—36-48h

反复发作多有贫血和脾大
恶性疟疾

脑型疟疾：
– 恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟 – 临床表现：发热，剧烈头痛，不同程度意识障碍 – 病因：

受染红细胞堵塞脑微血管 低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌 细胞因子
临床表现

潜伏期：
间日疟及卵形疟为13—15d 三日疟24—30d 恶性疟7一12d
典型疟疾

突发寒战高热
– 寒战：持续20min-60min，伴体温迅速上升 – 高热： 持续2h-6h，体温可达40º C以上，头痛全身
酸痛，乏力，神志清晰

大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，口干， 30min-1h 间歇期 早期可不规则
恶性疟原虫感染红细胞 包膜出现微孔
红细胞增大为球形
粘附成团
粘附于微血管内皮细胞
微血管变窄、堵塞
组织细胞缺血性缺氧
变性、坏死
脑、肺、肾等病理改变
低血糖及细胞因子可能也有一定作用，脑型疟是恶性疟 的严重类型，亦偶见于间日疟。
溶血性尿毒综合征hemolytic urinemic syndrome 黑尿热black water fever
大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起 高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿， 严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚 至发生急性肾衰竭。 也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发


疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界 持续传播的原因：生活史特点
– 繁殖周期中产生巨大数量的子代
裂殖体含8-32个裂殖子；孢子囊中含数千个子孢子
概
述
疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。 疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖
→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂 →间歇性寒战、高热、大汗后缓解。
间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；
三日疟每三日发作一次； 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。
疟疾最新资讯
许多国家在2010年4月25日进行了世界疟 疾日活动 国际社会已确定，在2010年底必须实现 防治疟疾的一系列目标中的第一批目标： 为每个处于疟疾风险中的人提供防护、 医学诊断和治疗。第二个目标是将疟疾 病例和死亡人数与2000年报告的数目减 少百分之五十或以上。
1.疟疾性肾炎
2.黑尿热

是指疟疾病人因严重的血管内溶血，而 引起的血红蛋白尿，即临床上表现为酱 色尿，同时伴有恶性疟感染的各种重症 表现，包括肾衰、低血压、昏迷和原虫 血症，多见于新进入高疟区且无免疫力 的重症疟疾病人。据报道G6PD红细胞酶 缺乏者易发生黑尿热，治疗上同急性肾 衰的处理，目前对血红蛋白尿尚无特殊 治疗。