肺癌的诊断与治疗PPT课件

局部晚期非小细胞肺癌诊疗
resectable nsclc
LANSCLC
IIIa1 IIIa2 部分T4
unresectable nsclc
IIIa3、IIIa4
局部晚期非小细胞肺癌诊 疗
术前同步放化疗
resectable nsclc
或
新辅助化疗
手术+化疗 ± 放疗
局部晚期非小细胞肺癌诊 疗
unresectable nsclc
• 目前尚处于临床研究的靶标：
EMT，C-met扩增、IGFR-1、PENT、mTOR、BRAF、PI3K、DDR2、 FGFR1等
• 应用于临床，但临床意义尚有争议的标记物：
ERCC1与铂类耐药； RRM1与吉西他滨耐药； TUBB3与抗微管类化疗药耐药； TYMS与培美曲塞耐药
非小细胞肺癌治疗
非小细胞肺癌治疗方案
期 别 IA IB II IIIA IIIA IIIA IIIB Ⅳ
治 疗 方 案
手 术
手术
+
辅助 化疗 （合 并有 高危 因素）
手术 镜下 N2 + 手术+ 辅助 化疗 辅助 化放 疗
可手术
不可手术
新辅助 化疗+ 手术+ 辅助化 放疗
化放疗+
巩固化疗 争取手术 辅助化疗
化放疗 加巩固 化疗
AJCC ( 7th Edition NSCLC) 临 床分期
详细的分期是治疗的第一步 只有正确的分期才可能有恰当的治 疗 正确的分期贯穿于疾病的全程
新旧版肺癌分期的差异
旧版
基于肿瘤大小的分组 3组
新版
5组
位于同一肺叶的卫星结节灶
T4
T3
胸膜结节或恶性胸腔心包积液
T4
M1
位于同侧肺不同肺叶的肿瘤
化疗或 生物靶 点治疗
早期非小细胞肺癌诊疗
I 、II、ⅢA期 （T4, N0~1；T3, N1）
基线评估
I 、II、ⅢA期 （T4, N0~1； T3, N1）非小细胞肺癌
中国指南对临床分期为I
期和部分治疗前评估进
行了调整，根据我国患 者的经济条件，不要求 所有患者行PET检查，可 用脑MRI、骨扫描代替。 Ⅰa期患者不要求做脑 MRI。
晚期非小细胞肺癌 一线治疗
腺癌、大细胞癌，组织类 型不明肺癌： （EGFR与ALK 突变阴性）
腺癌、大细胞癌，组织类 型不明肺癌： （EGFR突变阳性）
腺癌、大细胞癌，组织类 型不明肺癌： （ALK突变阳性）
鳞癌
（EGFR、ALK不作为常规检测，除非是未吸烟患者或小标 本）
• 无较好的靶向治疗手段，正致力于寻找驱动基因及靶向治 疗药物。 EGFR-TKIs：2011年发表的pooled analysis分析吉非替尼治疗
晚期非小细胞肺癌诊疗
概述
• 个体化治疗，强调了EGFR突变的检测。推 荐进一步检测更多的生物学指标（ERCC1、
RRM1、EM4-ALK、T790、C-met扩增、IGFR-1、PENT、mTOR等）
指导个体化治疗。 • 治疗包括化疗、靶向治疗、最佳支持对症 治疗、姑息减症放疗等。
概述
• 通过包括分期、 体重下降、 PS、 性别等在内的基线预后因素可预 测生存。 • 最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控 制， 提高生活质量。 • NSCLC的组织学类型对于全身治疗方案的选择非常重要。 • 在PS较好的患者中，新药联合铂类化疗的疗效达到较稳定的水平：总 有效率 （ORR） 为≈25%-35%， 至疾病进展时间 （TTP） 为4-6个 月， 中位生存期为8-10个月， 1年生存率为30%-40%， 2年生存率为 10%-15%。 • 没有哪一种含铂类的联合化疗方案明显优于其他含铂方案。 • PS较差（PS 3-4） 的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治 疗）中获益， 这类患者如EGFR突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼 （1类）。
cm
CALGB 9633 ： IB期高危因素 T>4cm
OS DFS
》4cm
《 4cm
第7版分期IB期的术后辅助化 疗
2009NCCN
2013NCCN
新辅助/辅助化疗方案
2013 NCCN
早期肺癌术后放疗
• 对于I期、II期患者术后切缘阴性，无需行放射治疗。
• 如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），术后 应接受辅助化疗，然后行放疗，尚未建立针对这种情 况的同步化放疗。 • 对于切缘阳性的肿瘤，如果患者的身体状况允许则推 荐术后行同步化放疗。
• 术后辅助化放疗
早期肺癌的诊治
2013 NCCN
• 高危风险因素：脉管癌栓，楔形切除术，切缘不足，肿瘤 大于4cm，侵犯脏层胸膜。
早期NSCLC术后辅助化疗
• Insufficient evidence for use with stage IA patients
• Retrospective analyses: – IALT, greater benefit in stage IIIAN2 – JRB.10, survival benefit in stage II; not in stage IB – ANITA, survival benefit in stage II-III; not in stage IB – CALGB 9633, negative study; survival benefit in T>4
国际肺癌研究学会( IASLC) 、美国胸科学 会 ( ATS) 和欧洲呼吸学会( ERS) 公布了 2011 年肺 癌的国际多学科新分类方案。
2011 年肺癌国际多学科新 分类
2011 年IASLC/ATS /ERS 多学科肺 腺癌分类
分子标记物检测：
• 目前应用于临床的靶标：
EGFR、EML4-ALK、KRAS、T790m、 HER2
同步放化疗
标准治疗
• 同步化放疗方案：
▲ 顺铂50mg/m2 d1.8.29.36 + VP16 50mg/m2 d1-5，29-33 （首选） ▲顺铂100mg/m2 d1.29 + 长春花碱5mg/m2，qw*5 （首选） ▲顺铂100mg/m2 d1 + 培美曲塞500mg/m2 d1*3周期（非鳞癌） ▲卡铂AUC=5 d1 + 培美曲塞 500mg/m2 d1*4周期（非鳞癌）
M1
T4
原发肿瘤(T)
区域淋巴结转移(N1-3)
IIIa期N2四种亚型 IIIa1 术前和术中未发现而术后病理 确诊有N2淋巴结转移。 IIIa2 术中发现N2单组淋巴结转移。 IIIa3 术前分期检测N2淋巴结有单组 或多组转移，但转移淋巴结无固定集 融合。 IIIa4 N2呈大块状或多组转移表现。
肺癌的诊断与治疗
肺癌的诊断与治疗
• 非小细胞肺癌的诊治 • 小细胞肺癌的诊治
•
分期 诊断（影像学诊断、病理诊断） 诊疗规范： 肺癌诊疗 治疗进展与展望 早期肺癌诊疗、局部晚期肺癌诊疗、晚期
非小细胞肺癌的诊治
非小细胞肺癌的诊治
• 近年来，我国肺癌的发病率呈上升趋势，
在主要城市中已位列恶性肿瘤发病率之 首，其中，非小细胞肺癌（NSCLC）约 占肺癌总发病率的 80％。据WHO 预 测，到 2025 年，我国每年新增的肺癌 病死例数将超过 100 万。
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痰细胞学检查；
经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA） 纤维支气管镜检查；
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胸腔穿刺术：定性胸水性质及肺癌分期。
胸膜活检术； 浅表淋巴结活检术
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纵隔镜检查
胸腔镜检查
• 2004年世界卫生组织公布了新的肺癌组 织学分类,其中最主要的4种类型肺癌的 发生率依次为:肺腺癌31. 5%、肺鳞癌29. 4%、小细胞肺癌17. 8%、大细胞肺癌9. 2%。其中肺腺癌的发生率在上升,而肺 鳞癌的发生率在下降。国内学者也发现, 近30年我国肺腺癌所占的比例有增大的 趋向。
远处转移(M)
• Mx 远处转移不能评估。 • M0 无远处转移。 • M1：有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、 恶性心包 积液、胸膜转移结节）； 对侧肺叶的转移性结节。 M1b：胸腔外远处转移。
远处转移(M)
大多数肺癌患者的胸腔积液 （以及心包积液）由肿瘤引起。 但是有极少数患者的胸腔积液 （心包积液）多次细胞学病理 检查肿瘤细胞均呈阴性，且积 液为非血性液，亦非渗出液。 如综合考虑这些因素并结合临 床确定积液与肿瘤无关时，积 液将不作为分期依据，患者仍 按T1、T 2、T 3或T4 分期。
局部晚期非小细胞肺癌诊疗 （LANSCLC）
ⅢA期（T1~3, N2），ⅢB期(T1~3, N3)
局部晚期非小细胞肺癌 诊疗
IIIa期N2四种亚 IIIa3 术前分期检测N2淋巴结有单组 或多组转移，但转移淋巴结无固定集 融合。 IIIa4 N2呈大块状或多组转移表现。
检查方法包括纵隔镜、 纵隔切 开术、 支气管内镜超声 （EBUS） 引导下活检、 内镜 超声 （EUS） 引导下活检和 CT引导下活检。
临床分期
T/M 亚组 N0 N1 N2 N3
T1
T2 T3
T1a
T1b T2a T2b T3>7 T3 Inv T3 Satell
Ia
Ia Ib IIa IIb IIb IIb IIIa IIIa IV
IIa
IIa IIa IIb IIIa IIIa IIIa IIIa IIIa IV
IIIa
IIIa IIIa IIIa IIIa IIIa IIIa IIIb IIIb IV
PET 在NSCLC分期
• 前瞻性的研究了102 例病人
• PET 发现远处转移率增加了11%
• PET 导致62例病人的分期改变60.8%
– 20例病人降期32.3%
– 42例病人升期67.7%
Pieterman RM et al, N Engl J Med 2000;343:254-61
对于NSCLC的临床分期PET 优于 CT
• PET 在诊断远处转移上有较好的作用 • 可能对指导淋巴结活检的定位有帮助 • 对于NSCLC骨转移病灶，PET/CT比 ECT具有更好的特异性、灵敏性和准确 性。 • PET也存在一定的假阳性和假阴性 • NCCN推荐常规行PET/CT检查。
病理诊断
明确的病理诊断是非小细胞肺癌治疗的关 键
获取病理诊断途径
鳞癌的靶向治疗研究
EGFR突变非腺癌患者的疗效，33例患者中27例鳞癌，3例腺鳞癌， 大细胞癌、多型细胞癌，梭形细胞癌各1例。结果：21例（64%）具 有EGFR敏感突变，RR27%，DCR67%，PFS3.0月，其结果均显著低 于EGFR突变腺癌患者。该研究提示：与腺癌相比，鳞癌患者的EGFR 突变率很低，且没有明确的预测意义。 观点：“纯”鳞癌——EGFR野生型 鳞癌中混杂未被检出的腺癌成分？（CEA） 混杂腺癌成分的比例影响到TKI药物的疗效 化疗杀灭EGFR野生型的鳞癌细胞成分后残留EGFR 突变的腺癌成分？应用TKI？
I 、II、ⅢA期 （T4, N0~1； T3, N1）非小细胞肺癌
同样，对于ⅡB、ⅢA期
患者的治疗前评估，若经济
条件许可，则建议PET检查； 反之，则用骨扫描代替。此
外，纵隔镜应该成为常规的
分期检查。
治疗原则
• 首选根治性手术
• 放疗----心肺功能不能耐受和不愿意手术
者
手术后切缘阳性（R1、R2者）
序贯化放疗方案
• ▲顺铂100mg/m2 d1.29+ 长春花碱5mg/m2 d1.8.15.22.29 序贯放疗 ▲紫杉醇 200mg/m2 for3h q21d + 卡铂 AUC=6 2周期 序贯放疗 同步化放疗序贯化疗 ▲顺铂50mg/m2 d1.8.29.36 + VP16 50mg/m2 d1-5，29-33 同期胸部放疗 化放疗后序贯2周期顺铂50mg/m2和VP16 50mg/m2 ▲紫杉醇 45-50mg/m2 for1h qw + 卡铂 AUC=2 同期胸部放疗 化放疗后序贯2个周期紫杉醇200mg/m2 + 卡铂 AUC=6
• 对治疗有争论的分期重新划定，更好的指导治疗。 • 研究方案纳入的病例的分部不平衡。 • 各个研讨机构的治疗方法有很大的不同，招致了治疗结果的差别。 • PET-CT对关于肺癌患者的诊断医治及判别预后能够起到重要作 用。但第7版修订的研讨早于这项技术，这也是局限性之一。
PET-CT在肺癌分期的应用
IIIb
IIIb IIIb IIIb IIIb IIIb IIIb IIIb IIIb IV
T4 M1
T4 Inv T4 Ipsi Nod M1a Contra
Nod
M1a Pl Disem
M1b
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
分期与生存(c)
新版分期优势.缺陷
• 修正后的分期规范能更好的显示患者的预后。