水痘疫苗接种知情告知书1 0000000000000

水痘疫苗接种告知书
各位家长朋友们：
水痘可怕吗？蛇盘疮又可怕吗？你可知道它们的关系吗？水痘和带状疱疹（俗称蛇盘疮）是由同一种病毒引起的。

水痘及带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹（俗称蛇盘疮），严重影响身体健康。

水痘主要发生在1～15岁儿童，可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患，病死率极高。

水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰。

水痘病毒传染性极强，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发。

所有未患过及未接种过疫苗的人均为易感者。

接种水痘疫苗是预防、控制水痘—带状疱疹病毒感染最直接最经济有效的免疫手段，接种两剂次，免疫有效率达98%，免疫力持续维持20年，请家长们仔细阅读此告知书。

【接种原则】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。

【接种部位与剂量】接种于上臂外侧三角肌，一剂次为0.5ml.
【免疫程序】1.1-12岁儿童常规免疫接种程序:第1剂:满12月龄,接种第1剂;第2剂:满4岁,接种第2剂,与前剂至少相隔3个月;
2、13岁及以上:接种2剂,间隔4-10周,每剂接种146元/支
【易感人群】适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。

【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。

急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。

2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者可在化疗前或后1周接种，使用放射治疗的患者在治疗期间不予接种。

3、接种疫苗后偶有一过性发热、局部红肿或皮疹发生，一般无需治疗可自行缓解，反应严重者请及时就医。

4、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。

接种后请在休息室留观30分钟。

-------------------- 以下供预防接种门诊存档--------------------
水痘疫苗接种知情告知书回执
已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：家长或监护人签名：____ ____ 日期:_____年___月_____日
已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：家长或监护人签名：_________ 日期:_____年___月_____日
接种单位：__________________________
水痘疫苗接种知情告知书回执
姓名性别出生年月日住址联系电话是否同意接种家长签字。