急性肺血栓栓塞症成功诊治经验

急性肺血栓栓塞症成功诊治经验
肺栓塞（PE）发病凶险、病死率高。

其临床表现轻重不一，主要取决于肺动脉受阻的程度、
范围的大小、栓塞的部位、患者的年龄以及有无心血管基础疾病等，且表现多种多样，缺乏
特异性[1]，临床上极易误诊及漏诊。

现将我院对肺血栓栓塞症的诊断及治疗经验介绍如下：
【病历资料】
患者李**，74岁，入院日期：2010.12.20，9：50，出院日期：2010.12.31，9：00。

主诉：突发胸闷、胸痛1小时余。

现病史：于早晨8：20左右看电视时突感胸闷、胸痛，为胸骨后，心前区疼痛，性质较剧烈，呈濒死感，伴冷汗、乏力，无心悸、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯血，急呼120。

10分钟后120医师测血压120/80mmHg，心音低钝，立即给予吗啡3mg iv，硝酸甘油5mg入液体静滴，以及消心痛10mg、美托洛尔12.5mg舌下含化，患者胸痛持续20余分钟缓解，
后测血压降至100/70mmHg，遂停用硝酸甘油，改为生脉注射液50ml入液静滴。

来我院途中患者再次感胸痛，但性质较轻，给予消心痛5mg舌下含化，胸痛逐渐缓解，收住院。

发病以来，患者神志清，精神萎靡不振，未进饮食，无大小便。

既往史：高血压病史20余年，口服卡托普利治疗，血压维持在140-150/80-90mmHg,有阵发
性心房颤动病史，曾于2005.5.15因“发作性心悸/头晕伴晕厥10年，加重一周”以1.心源性晕厥、阵发性房颤2.高血压病1级（高危组）第一次在我院住院治疗，病情好转于2005.5.17
出院，出院后患者坚持口服拜阿司匹灵、美托洛尔，仍时有发作性心悸不适，3月前上症发
作频繁，曾口服可达龙治疗，转为窦性心律。

无糖尿病史。

40多天前曾因“右下肢骨折”行石
膏固定。

体格检查：T 36.4℃ P98次/分 R19次/分 Bp100/60 mmHg，老年男性，双肺呼吸音清，未闻
及干湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率98次/分，律齐，心音
正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无浮肿。

心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，Ⅰ导联呈RS型，Ⅲ导联呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低0.2mv,T波负正双向，V4-V6 ST段呈上斜型压低。

初步诊断：1.胸痛原因待诊急性冠脉综合征？急性肺动脉栓塞？2.高血压病（极高危组）3.
心律失常陈发性心房颤动。

诊治经过：入院后完善相关辅助检查，急查动脉血气分析正常，心肌酶正常，TNT0.46ng/ml
升高，D-二聚体1.10mg/L升高。

考虑存在急性心肌梗死，目前治疗方案：抗血小板聚集、抗凝、稳定动脉斑块、改善心肌缺血，观察血压、心功能情况。

患者一度感胸闷胸痛缓解，仍
感乏力，但当日夜间出现呼吸困难，呼吸时感左侧胸痛伴咳嗽、痰中带血，即测血压
95/80mmHg，之后降低至85/60mmHg，给予生脉注射液持续静滴，并加用多巴胺、多巴酚丁胺泵入。

12.21日复查心电图无明显改变，查心肌酶正常，TNT0.16ng/ml，较前降低，查体双
肺闻及湿罗音。

行心脏彩超示：右房右室扩大，肺动脉高压，室间隔增厚，升主动脉增宽，
三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣返流，左室舒张功能减退。

行双下肢动静脉彩超示：双侧股动脉、腘动脉走行自然，血管内壁毛糙，血流信号充盈完整；双侧股静脉、腘静脉管壁光整，弹性
良好，血流信号充盈完整。

考虑存在肺栓塞，行CT肺动脉造影（CTPA）检查示：右肺动脉
主干、右下肺动脉分支、左下肺动脉及其分支内充盈缺损，左下肺胸膜下见片状密度增高影，边缘模糊。

至此，双侧多发肺动脉栓塞诊断成立，立即查PT、APTT正常，给予rt-PA50mg泵入，25mg/h，已联合应用克赛（低分子肝素）0.6ml iH q12h，同时为预防感染，加用头孢西
丁2.0 静脉点滴q12h，3天后加用华法林2mg qd，监测PT、APTT值逐渐加量至3.75mg，qd。

经以上治疗，患者病情缓解，未再出现呼吸困难、胸痛，病情逐渐好转，出院。

【上级医师查房分析】
该患者老年男性，既往高血压、阵发性房颤病史。

入院时，血压低，呼吸困难不明显，行血气分析无低氧血症，心电图无动态演变，TNT高于正常，初步考虑急性心肌梗死可能性大，但经过处理，呼吸困难不缓解，且不断加重，心肌酶无动态演变，TNT水平降低，考虑心梗依据不足。

根据患者有下肢骨折制动病史，结合患者胸痛、呼吸困难及少量咯血表现，进一步行CT肺动脉造影，明确诊断，经有效溶栓，效果好，溶栓后治疗处理恰当。

【提示】
超声心动图对于诊断大的PE是有价值的，还可用于预测患者的预后，与CTPA两者联合应用排除诊断可以使PE的风险性控制在5％以内，目前CTPA已经成为首选的诊断方法。

溶栓治疗能更快缓解症状，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，降低严重PE患者的病死率[2]。

参考文献
[1] 陈康.18例肺栓塞的诊断体会[J].CJCM中医临床研究.2010，2 (2)：69-70.
[2] 李春辉，刘剑立，何瑞.肺栓塞的诊断与治疗进展[J].中华保健医学杂志.2008，10（4）：309-312.。