高钙血症与高血钙危象

治疗
原则：限制肠道钙的摄入;抑制骨钙释放; 增加钙自肾脏排出;补充足量水分;纠正电 解质与酸碱平衡失调;治疗肾功能衰竭..
一高血钙的治疗 1、低钙饮食;给予富含草酸、磷酸盐饮食
以减少肠道吸收钙
2、大剂量生理盐水
❖矫正病人严重失水;补充血容量及细胞外
液不足;稀释血钙
❖通过输入多量钠盐;增加尿钠排泄的同时
Ellison综合征..
多发性骨髓瘤
❖浆细胞恶性增生 ❖分泌破骨细胞刺激因子、IL-1、TNF ❖广泛浸润骨髓;引起骨质破坏 ❖碱性磷酸酶不高 ❖原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、
血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白阳性、贫血.. 血涂片可见缗钱状红细胞..骨髓中浆细胞超过 15%并有形态异常有助于诊断..
维生素D中毒
❖长期服用维生素D史 ❖多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺;维生
素D及钙剂替代治疗后中毒
❖致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增
多
❖肾上腺皮质激素治疗有效
乳腺癌骨转移
❖癌细胞直接溶解骨质钙 ❖原发病表现
结节病
❖机体免疫异常 ❖全身非干酪性肉芽肿疾病;以肺脏和胸内淋巴结
受累最常见..
❖引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内
9、光辉霉素
❖细胞毒制剂 ❖骨髓抑制及肝、肾损害
10、螯合治疗
❖EDTA-Na2 乙二胺四乙酸二钠 ❖与钙结合成可溶性络合物
❖每日静脉注射1～3g;加入5％葡萄糖中静
脉点滴
11、透析治疗
❖血液透析 ❖腹膜透析
二病因治疗
❖维生素D中毒所致：停用维生素D及钙剂
❖原发甲旁亢：手术治疗腺瘤多单发;手术时
肾 抑制钙、磷重吸 1、促进钙、镁
收
重吸收
2、抑制磷、碳 酸氢盐重吸收
3、促进1;25OH2D3的生成
维持Ca2＋的主 动转运
促进钙、磷重吸 收
肠 无直接作用
无直接作用
增加钙、磷吸收
高钙血症病因
引起高血钙的病因很多.. 一按疾病病因分类： 1、原发性甲状旁腺功能亢进 2、恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、肺癌尤其鳞癌、肾
增加钙的排出
❖开始每3～4小时静滴1升;24h应补给4～
6升
3、应用排钠利尿剂
❖常用速尿80～100mg静脉小壶滴入 ❖噻嗪类利尿剂禁用
4、降钙素
❖抑制钙的吸收
❖① 益钙宁Elcatonin肌肉注射1ml;2～6小时
血钙降低;持续6～12小时
② 密钙息Miacalcic5～10IU/kg;加于5％葡 萄糖液500ml;缓慢滴入;至少6h;注射前应 作皮试..
❖消化性溃疡：刺激胃窦G细胞分泌胃泌素
胃壁细胞分泌胃酸增加
❖急性胰腺炎：促进胰酶分泌
激活胰蛋白酶原 胰腺钙盐沉积;胰管阻塞
心血管系统
❖心肌收缩力加强;心率减慢 ❖心律失常
泌尿系统
❖多尿、夜尿增多、口渴多饮 ❖尿路结石：肾绞痛、血尿 ❖继发尿路感染
其它
❖异位钙化 ❖骨痛、骨骼变形、病理性骨折
辅助检查
5、糖皮质激素
❖氢化可的松100mg静滴 ❖抑制维生素D作用 ❖对甲状旁腺外的高钙血症有效
6、监测电解质、酸碱平衡
❖注意补钾、补镁 ❖注意高氯性代谢性酸中毒
7、磷盐
❖口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠＋磷
酸二氢钠
❖可导致钙盐异位沉积
8、抑制PTH合成与分泌的药物
❖甲氰米胍200～300mg;tid;po ❖普萘洛尔10mg;tid;po ❖消炎痛 25mg;tid;po
继发性甲旁亢
各种原因如维生素D缺乏;肾小管酸中毒 引起的血钙降低 → 刺激甲状旁腺合成 及分泌 PTH
三发性甲旁亢
❖ 长期低血钙→ 继发Βιβλιοθήκη Baidu旁亢 → 继而发
生甲状旁腺组织增生或腺瘤;自主分泌 PTH..
❖ 可发生于吸收不良综合症;慢性肾功能
衰竭..
假性甲旁亢
又称异源性PTH综合征;见于分泌PTH或其前体; 或具有PTH作用样物质的恶性肿瘤..
❖鉴别诊断：引起高钙血症病因众多..鉴别
主要依靠各病原发表现;下表简略列出几 种常见病的鉴别..
疾病
血 血磷 尿钙 尿磷 ALP PTH 血浆蛋白 尿素 骨质
钙
氮 改变
原发甲旁亢; ↑ ↓
↑
↑↑
↑
正常
甲旁腺瘤
假性甲旁亢 ↑ ↓
↑
↑↑
↑
正常
正常 有 正常 有
多发性骨髓 ↑ 瘤
维生素D中毒 ↑
正常 ↑ ↑↑
8、其他：结节病、克汀病、乳-碱综合征、 制动..
二按是否由于PTH所致分类： 1、由PTH增加所致：
❖ 原发性甲旁亢 ❖ 继发性甲旁亢 ❖ 三发性甲旁亢 ❖ 假性甲旁亢
2、非PTH增加所致：
原发性甲旁亢
❖甲状旁腺腺瘤：80％;多单发.. ❖甲状旁腺增生：15％;多四个腺体均累及.. ❖甲状旁腺腺癌：罕见..
五X线检查
❖骨质吸收;脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下
皮质吸收、颅骨斑点状脱钙;牙槽骨板吸 收常见
❖骨折及畸形
❖骨硬化;异位钙化
❖多发性、反复发生的尿路结石及肾实质
钙盐沉积
六其他
❖B超 ❖CT ❖MRI ❖放射性核素扫描 ❖选择性动脉造影
诊断与鉴别诊断
❖诊断：血清钙大于2.75mmol/L即可诊
断高钙血症..
三甲状旁腺功能试验
❖肾小管磷重吸收率
❖钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙2g后
是否抑制PTH分泌
❖皮质醇抑制试验：口服氢化可的松
50mgtid 10天对降钙是否有效
四心电图
❖Q-T间期缩短、S-T段缩短或消失 ❖常伴有明显u波 ❖严重者QRS增宽、P-R间期延长、T波低
平或倒置
❖可出现室早、高度AVB
切除1个甲状旁腺;增生常4个腺体均累及;手 术时切除3又1/2
❖治疗其他原发病
正常 正常 正常 M蛋白↑ 正常 有
↑ 正常 正常 正常
正常 有
恶性肿瘤转 ↑ 移
肾功能衰竭 ↑
正常 ↑ ↑↓
正常 正常 正常 正常 ↓ 正常 正常 ↓
正常 有 ↑有
高血钙危象
高血钙危象
❖血钙大于3.75mmol/L ❖顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、
多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、 谵妄、昏迷;可发生心律紊乱;可致死..
症状：咳嗽、血痰;肺间质纤维化..血沉加快、 血清血管紧张素转换酶增高..
❖结核菌素试验可阳性;Keim抗原试验阳性.. ❖胸部X线检查对诊断该病意义大.. ❖引起高血钙原因不清;有报导认为与维生素D有
关;致肠道吸收钙增加..
家族性高血钙、低尿钙症
❖青年发病 ❖高血钙、低尿钙
高钙血症发病机制
❖骨质破坏;释放钙磷;PTH起主要作用 ❖肾脏重吸收钙增加 ❖肠道吸收钙磷增加;维生素D起主要作用..
一血
❖血钙： >2.75mmol/L正常范围2.25 ~
2.75mmol/L
❖血磷：正常范围0.97 ~ 1.61mmol/L ❖PTH：正常范围24 ~ 36pmmol/L ❖碱性磷酸酶：正常范围5 ~ 12金氏单位
二尿
❖尿钙：24h排泄量>5.0mmol为升高 ❖尿羟脯胺酸、羟脲胺酸 ❖尿cAMP
❖ 分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等.. ❖ 分泌前列腺素E：肾癌、前列腺癌等..
多发性内分泌腺瘤
❖按累及内分泌腺体不同分三型：
Ⅰ型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质.. Ⅱ型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞 Ⅲ 型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺
髓样癌..
❖前两型累及甲状旁腺;可发生高钙血症.. ❖原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称Zollinger－
癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、 前列腺癌、白血病、淋巴瘤等.. 3、维生素D中毒..
4、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢 进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰 岛细胞肿瘤..
5、药物性高钙血症：噻嗪类利尿剂、碳酸锂、 雌激素和抗雌激素三苯氧胺..
6、急性肾功能衰竭..
7、家族性高血钙、低尿钙症..
高钙血症与高血钙危象
诊断、鉴别诊断与治疗
高钙血症
定义
❖高钙血症是指血清钙大于2.75mmol/L.. ❖为一种钙代谢异常.. ❖临床表现差异很大：
可毫无症状 也可严重致昏迷、死亡..
钙的代谢与调节
❖调节钙的三种靶器官
1、骨：骨溶解释放钙、磷.. 2、肾：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷.. 3、肠：肠道吸收钙、磷..
临床表现
❖表现多样 ❖可无明显症状 ❖可引起全身各系统器官损害 ❖可发生高血钙危象
神经肌肉系统
❖神志方面：可发生嗜睡、淡漠、神志障
碍;甚至昏迷
❖精神方面：可发生精神错乱、抑郁、幻
觉、记忆力差、注意力不集中
❖肌肉：神经肌肉兴奋性降低→普遍性肌
无力
消化系统
❖胃肠道平滑肌张力低下：食欲不振、腹
痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘
钙的代谢与调节
❖调节钙的三种激素：
1、甲状旁腺激素：甲状旁腺主细胞分泌..
2、降钙素：甲状腺滤泡旁细胞C细胞分泌
3、1;25-OH2D3 ：食物中胆固醇
7-脱氢胆固醇 维生素D3
脱氢
25-OHD3
紫外线1;25-OH2D3肝..脏25羟化酶
肾脏1- a羟化酶
CT
PTH
1;25-OH2D3
骨 抑制骨溶解;减 促进骨溶解;增 少钙、磷释放 加钙、磷释放