IgA肾病一、概述IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球

IgA 肾病
一、概述
IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎。

IgA肾病分为原发性和继发性两大类，原发性IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病。

在我国约占肾活检患者的30%-40%，占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的45%左右。

IgA肾病的发病有一定的年龄、性别、种族和地区差异，青壮年多见。

IgA肾病是一种进展性疾病，只有5％-30％的IgA肾病患者尿检异常能完全缓解，大多数患者呈慢性进行性发展。

起病后每十年约有20％发展到终末期肾病（ESRD）。

IgA肾病是我国ESRD的首要原因。

IgA肾病进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间质纤维化、高血压、大量蛋白尿和肾功能减退。

二、临床表现
IgA肾病在临床上可以表现为孤立性血尿、反复发作性肉眼血尿、无症状性血尿和蛋白尿，也可合并水肿、高血压、肾功能减退，表现为肾炎综合征或肾病综合征。

反复发作性肉眼血尿，多在粘膜或皮肤感染后数小时或数日出现，感染控制后肉眼血尿减轻或消失。

多数患者预后较好，肾功能多能长时间保持稳定。

无症状性尿检异常，包括单纯无症状性镜下血尿和持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿（尿蛋白＜3.5g/24h）。

IgA肾病也可表现为持续性大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/24h)，甚至肾病综合征。

如果大量蛋白尿的IgA肾病合并明显血尿、高血压、肾功能减退，提示病情易进展。

如果肾功能快速进行性恶化，同时合并明显血尿和大量蛋白尿，则要考虑细胞性新月体形成和毛细血管袢坏死，争取尽快行肾活检明确诊断。

高血压是IgA肾病的常见表现之一。

在IgA肾病肾活检明确诊断时，约有40%的患者有高血压。

随着病程延长和病情加重，高血压发生率增加。

合并高血压患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和肾功能不全以及高尿酸血症。

少数病人表现为恶性高血压，肾功能快速进行性恶化。

IgA肾病的尿红细胞多为畸形的红细胞，尤其是出现芽孢状或棘形红细胞，对诊断有较大的价值。

三、诊断要点
1. IgA肾病的临床诊断线索
尽管IgA肾病的临床表现和实验室检查缺乏特征性的改变，但如果出现以下表现，应怀疑IgA肾病：①上呼吸道感染或扁桃体炎发作同时或短期内出现肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或减轻；②典型的畸形红细胞尿，伴或不伴蛋白尿；③血清IgA值增高。

2. IgA肾病的病理诊断
（1）光镜所见：肾小球系膜病变是IgA肾病基本的组织学改变，表现为系膜增生和系膜基质增多。

典型的IgA肾病PAS染色时可见系膜区、旁系膜区圆拱状的深染物质。

Masson三色染色上述部位则可见嗜复红物沉积。

IgA肾病的组织学改变多种多样，从肾小球基本正常，到弥漫系膜增生性病变、新月体形成以及局灶、节段硬化性病变。

病变类型与疾病的临床表现、病程有一定关系。

（2）免疫病理改变：是诊断IgA肾病必需的检查，主要表现为以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈团块状或颗粒状弥漫沉积，可伴有IgG和IgM的沉积。

绝大多数病例合并C3的沉积，并与IgA的分布一致。

出现C4、C1q沉积要注意除外继发性因素。

（3）必要时行电镜检查。

3. IgA 肾病的鉴别诊断
原发性和继发性IgA肾病的鉴别主要依靠病史和辅助检查。

一般情况下，肾脏免疫病理表现为肾小球系膜区有IgA沉积的疾病，只要有继发因素存在，首先考虑继发性IgA肾病，尤其是IgA的沉积是局灶或节段性的或不很明显以及组织病理表现的程度和类型很不均一时，更应考虑继发性IgA肾病。

由于IgA肾病主要表现为无痛性的镜下血尿和肉眼血尿，因此IgA肾病在临床上需要与主要表现为血尿的其他疾病鉴别，如Alport综合征、薄基底膜肾病、左肾静脉压迫综合症、恶性肿瘤、尿路感染等。

原发性IgA肾病与非IgA系膜增生性肾炎等其他增殖性肾小球疾病的鉴别，有时较困难，需要肾活检病理检查，才能明确诊断。

四、治疗方案与原则
根据不同的临床表现及病理改变决定治疗方案。

处理原则：①防治感染；
②控制血压；③减少蛋白尿；④保护肾功能；⑤避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用；⑥定期复查。

常用的治疗方法包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体II 拮抗剂(ARB)、糖皮质激素和其它免疫抑制剂、抗血小板聚集、抗凝及促纤溶药、改善微循环、活血化瘀、中药的应用以及扁桃体摘除等。

1. 反复发作性肉眼血尿的治疗
对于扁桃体感染或其他感染后，反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，可考虑行扁桃体摘除。

2. 无症状性尿检异常的治疗
对于血压正常、肾功能正常、单纯性镜下血尿、病理改变轻微的IgA肾病患者，不需要特殊治疗，但需要定期复查。

对于有扁桃体肿大或扁桃体感染后尿检异常加重的患者，可考虑行扁桃体摘除。

也可以根据病人血尿的程度和心理情况，选用一些抗血小板聚集和活血化瘀的药物。

对于血尿伴有尿蛋白0.5-1.0g/d 的患者，常用ACEI/ARB 以及抗血小板聚集、抗凝等治疗，部分患者可考虑行扁桃体摘除，有利于缓解病情。

对于尿蛋白＞1g/d 的患者，不管血压是否增高，首选ACEI 或/和ARB。

要避免血压降得过低、影响脏器供血。

如果使用最大耐受剂量的ACEI 和ARB，尿蛋白仍＞1g/d，宜加用糖皮质激素治疗，可给予泼尼松0.6-1.0mg/(kg·d)，通常4-8周后酌情减量，总疗程6-12月。

如激素反应不佳或有禁忌证，可应用免疫抑制剂治疗。

另外，激素和其它免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。

明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用激素和其它免疫抑制剂的适应症。

3. 大量蛋白尿的治疗
对于临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的IgA肾病患者，需要肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂、ACEI、ARB 以及抗血小板聚集、抗凝等综合治疗。

由于激素和其他免疫抑制剂具有一定的副作用，因此要严格掌握使用的适应证。

对于临床表现为肾病综合征、病理表现为轻微病变或微小病变的IgA肾病患者，按微小病变肾病综合征处理。

4. 高血压的治疗
对于IgA肾病合并高血压的病人，排除肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭后，首选ACEI 或/和ARB。

如果降压效果不好，可以加用长效的钙离子拮抗剂、利尿剂和β、α受体阻滞剂。

5. 肾功能急剧恶化的治疗
对于IgA肾病合并肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因，针对原因进行治疗。

合并脱水、感染、肾毒性药物所致的，补充容量、抗感染、停用可疑药物。

合并药物所致急性间质性肾炎的，除停用可疑药物外，可用激素治疗。

合并恶性高血压的，积极控制血压。

对于临床表现明显血尿、蛋白尿、肾功能急剧恶化，病理表现为明显的肾小球系膜细胞增殖、毛细血管袢坏死、细胞或纤维细胞新月体形成、弥漫性间质炎细胞浸润的IgA肾病患者，在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙0.5-1.0g/d，连续3日。

随后给与常规剂量的肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂治疗。

同时根据血压和肾功能的改变，给予降压治疗和抗血小板聚集、抗凝等治疗。

6. 终末期IgA肾病的治疗
对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已球性硬化、血肌酐＞442μmol/L的IgA 肾病患者，其治疗目的主要是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患者生活质量、并做好肾脏替代治疗前的准备。

重点是低蛋白饮食减轻肾脏的负担，同时给予足够的热卡和适当的必需氨基酸；适当饮水以保持足够的尿量；尽可能将血压控制在130/80mmHg以内；根据病情补充铁剂、叶酸、维生素B12和促红细胞生成素纠正贫血；适当补充碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒；适当补充碳酸钙和活化的维生素D3纠正钙磷代谢紊乱，防治继发性甲状旁腺功能亢进。

由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多样，因此治疗的策略也应该是综合的、个体化的，需要联合不同的治疗方法并随病情的改变适当进行调整。