贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表、申请表

附件1
贵州省普通高中学生家庭经情况调查表
学校名称： 学 生 本 人 基 本 情 况 家 庭 通 讯 信 息 姓名 身份证 号 码 家 庭 人口数 单亲 □ 是 □ 否 性别 出生日期 政治面貌 个人特长 低保户 □ 是 □ 否 年 月 日 民族 户口 孤残 烈士或优抚 对象子女 □城镇 □农村 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否
详细通讯地址
邮政编码 姓名 年龄
邮政编码 工作（学习）单位 职业
（区号）年收入 （元） 健康状况
家 庭 成 员 情 况
影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
、 。
家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。 其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。家庭欠债情况： 。 经办人签字：
签 章
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
单位名称： （加盖公章） 年 月 日
民 详细通讯地址 政 部 门 邮政编码 联系电话 （区号）信 息 注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政 部门核实、盖章后，交到学校。