儿童肾病综合征

2018/12/17 24
移行减量方法，对于使用足量激素≥8周者，可 于诱 导缓解后，再进入巩固维持阶段。移行减 量方法如下：维持两天量的2/3量隔日晨顿服，另 将其余两天量的1/3量于次日晨顿服，并逐渐于 2～4周内减完。每日最大一般不超过60mg。 拖尾疗法：对于频复发者可酌情在泼尼松0.5～ 0.25mg/(㎏· d)水平选定一能维持缓解的剂量，较 长时间维持不减。
2018/12/17 29
环孢霉素A:
能特异性抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活 化和增殖。环孢素A可以保证肾小球基底膜电 荷屏障不受破坏，减少尿蛋白排出。用于激 素耐药，激素副作用大者； 环孢素治疗剂量为100～150mg/m2或5～ 7mg/(kg· d )缓解后可逐步减量维持, 2个月 减量20%，疗程6个月。静脉给药仅限于无法 口服者,剂量为口服的1/3。 不良反应：肝肾毒性反应、高血压、高血钾、 多毛、齿龈增生及震颤、脑病等中枢神经系 统与胃肠反应。
1. 2. 3. 4. 5.
6.
血浆蛋白降低，胶体渗透压降低 长期不恰当的低盐饮食 利尿剂的应用 高凝状态及肾，其他部位静脉血栓形成 低血容量 高血脂
2018/12/17
11
高凝状态：
应考虑抗凝治疗 1. 肾病时血浆白蛋白<20g/L； 2. 血浆纤维蛋白原浓度>6g/L； 3. 抗凝血酶浓度 <70% 或(和) 4. D-二聚体浓度 >1 mg/L
2018/12/17
3
临床分型
单纯型NS:
大量蛋白尿［尿蛋白（＋＋＋）～（＋＋＋）；1 周内3次，24h尿蛋白定量≥50mg/㎏］； 血浆白蛋白低于30g/L； 血浆胆固醇高于5.7mmol/L； 不同程度的水肿。 以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要 条件。

2018/12/17 4
肾炎型NS:
凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型NS：


2周内分别3次以上离心尿检查RBC>10个/HPT， 并证实为肾小球源性血尿者。
反复或持续高血压（学龄儿童>130/90mmHg， 学龄前儿童>120/80mmHg；1mmHg=0.133KPa） 并除外使用糖皮质激素等原因所致。 肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。 持续低补体血症。
2018/12/17 30
他克莫斯(ＦＫ506,普乐可复)
一种高效的免疫抑制药。可用于膜性肾病、系膜 增生性肾炎、抗基膜性肾炎及肾小球硬化模型有 较好的治疗作用，可显著减少蛋白尿、降低血肌 酐水平并逆转新月体形成等肾脏组织学病变。 使用剂量为口服0.15～0.30 mg/(kg· d),静脉给药 0.025～0.050 mg/(kg· d)。 不良反应：有肾毒性、胃肠反应、代谢障碍、感 染易感性增加以及淋巴增生性疾病和肿瘤等，此 外，还有引起溶血尿毒综合征、膜性肾病的报道, 但无肝脏及骨髓毒性。使用时应监测血药浓度， 并控制在6～10ng/ml 。
2018/12/17 6
激素敏感性分型
标准：激素治疗8周后，尿蛋白1周内3次结果为准
尿蛋白 临床分型 病理分型
激素敏感 激素部分敏感 激素不敏感
+，++ +++
单纯性 肾炎性 肾炎性
微小病变 非微小病变 非微小病变
意义：临床分型，评价激素效应，确定治疗方案，远期预后
2018/12/17
7
病理分类
微小病变
大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 高度水肿 血尿 高血压 氮质血症 补体 +++ +++ +++ +++ 正常
局灶节段硬化
+，++ +，++ +，++ +，++ ++ ++ + 正常
膜增殖肾炎
+，++ +，++ +，++ +，++ ++ ++ + 降低
膜性肾病
+，++ +，++ +，++ +，++ ++ ++ + 正常
2018/12/17 26
甲基强的松龙冲击治疗
用于难治性肾病，15 ～ 30mg/kg/次，总量 小于1000mg，5 ～ 10%葡萄糖100 ～ 200ml 稀释后静点1 ～ 2小时。每日或隔日1次，3 次为1疗程，必要时1周后重复1次，最多3辽 程。48小时继服激素隔日口服。 冲击治疗时有感染的，应先控制感染，冲击 时不易用抗生素，以免造成双重感染，发生 感染时应用强效广谱抗生素。 注意高血压，钠水储留,心率紊乱，消化道 出血。
2018/12/17
25
治疗方案的选择（2）
复发病例：用长程疗法，延长隔日用药的时间， 2 次复发者可考虑用甲基强的松龙或加用免疫抑制剂； 反复病例：查找原因，排除感染，可增加剂量或暂 时改为分次口服，待尿蛋白转阴后，再酌情减量。 激素依赖：用维持缓解隔日用药剂量，长期维持 6 月以上，再减量，或考虑用甲基强的松龙或加用免 疫抑制剂； 激素耐药：延长隔日用药的时间，考虑用甲基强的 松龙或加用免疫抑制剂；可使部分病例达到缓解或 部分缓解，并可能延缓肾功能减退。应考虑肾活体 组织检查，以明确病理类型，指导治疗。排出其它 影响激素治疗的因素，如感染，肾静脉血栓形成等。
1.
2018/12/17 18
对症治疗－利尿消肿
低分子右旋糖苷可达到扩容利尿的作用，（5 ～ 10mg/kg），继之速尿（1 ～ 2mg/kg）5分钟可利 尿，每周3次。 2. 白蛋白只用与低血容量，低血压，而不能用于低蛋 白血症。输入的白蛋白在24～48小时后从肾脏排除， 引起高滤过导致的肾小球硬化，同时抑制肝脏产生 蛋白。有感染时可用血浆1～2次。 3. 代血浆：不易用含氯化钠的，尿<400毫升时（少尿） 禁用血浆代用品，此物从肾脏代谢，可在肾小管引 起浓缩管型，加上大量蛋白尿可以阻塞肾小管，在 尿中<13ml/h时，肾小管分泌蛋白可凝固，同时引起 其物质渗透压高可引起渗透性肾病，急性肾功能衰 竭。不易过频、过量使用血浆制品。
1.
2018/12/17
16
第三部分
激素治疗原则？ 激素治疗方法有哪些？ 免疫抑制剂的适应症？ 如何判断肾病的转归？ 如何控制水肿？

2018/12/17
17
饮食治疗
有明显水肿，可限制盐的摄入；严重水肿， 而且对利尿剂反应差的病人，要控制盐摄入； 无明显水肿可低盐饮食，钠2g/日。 2. 适当限制热卡摄入，热卡小于总热卡的80%。 3. 不宜高蛋白饮食，蛋白摄入量为1 ～ 2g/kg/d。高蛋白饮食不能补偿尿中丢失的蛋 白，只能增加肾小球对大分子物质的渗透， 进一步增加蛋白尿，导致负氮平衡。在小儿 时期蛋白质摄入应以动物蛋白(非高蛋白)饮 食为主。 4. 低脂饮食，胆固醇每天小于200mg。
2018/12/17
21
肾上腺皮质激素治疗
药物作用：免疫抑制作用，改善肾小球基底膜 通透性，减少蛋白尿，利尿。减轻肾小球硬和 新月体形成，延缓肾功能恶化。 药物的选择：分析寻找影响因素，（病理类型， 并发症，用药规则），换类固醇种类（强的松 龙，氟美松口服），必要时强化治疗。
2018/12/17
1.
2018/12/17 19
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 的应用
1. 降压：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可通 过改变肾小球对大分子物质的渗透，有降压作 用； 2. 抗尿蛋白的作用：其作用与治疗时间和钠的摄 入量有关，当钠摄入为每天50 100mg时，效 果最好，大于200mg时则无作用。 3. 长期口服10 mg/d，除可降低尿蛋白外，尚可 延缓多种病因引起的轻、中度肾功能不全的肾 脏病进展。
2018/12/17 23
治疗方案的选择（1）
中程疗法：强的松2mg/kg/d（总量<60mg），分 三次口服,4周内尿蛋白转阴的，用6周，以后改 隔日2mg/kg/d晨顿服或维持两天量的2/3量隔日 晨顿服，继服4周；以后每2 ～ 4周，减2.5 ～ 5 mg，直至停药，总疗程6个月； 长程疗法：强的松2mg/kg/d（总量<60mg），分 三次口服，4周尿蛋白未转阴的用8周，不超过12 周；以后改隔日2mg/kg/d晨顿服或维持两天量的 2/3量隔日晨顿服，继服4周；每2 ～ 4周，减 2.5 ～ 5 mg，直至停药，总疗程9 ～ 12个月；
2018/12/17
8
第二部分
肾病综合症 为什么容易出现感染？ 为什么会出现低钠血症？ 如何判断肾静脉血栓发生？

2018/12/17
9
并发症
感染: 1. 常见呼吸，肠道，泌尿道，皮肤 2. 细胞及体免疫降低 3. 蛋白营养不良 4. 应用激素和免疫抑制剂
2018/12/17
10
低钠血症，低血容量，体位性低血压， 肾前性氮质血症，休克
2018/12/17
12
肾静脉血栓形成的表现
急性：骤然发作肉眼血尿和腹痛，检查肾区肿 块和脊肋角压痛，肾功能减退； 慢性：症状不明显，仅有水肿加重，蛋白尿不 缓解； 检查：X线检查患肾增大，输尿管切迹。B超有 时能检出，肾静脉造影确诊。
2018/12/17
13
急性肾功能衰竭
低血容量，低钠血症可导致肾小管坏死； 2. 肾间质水肿，肾小管管型堵塞引起肾小囊及近 曲小管内静水压增高而肾小球滤过减少； 3. 肾静脉血栓形成。

2018/12/17
5
临床分型
一般以是否伴有血尿、高血压、氮质血症、低补体 血症而分为肾炎型及单纯型。但有时使用药物或 合并症可能使临床分型发生困难，如 有持续高血压，但皮质激素的应用也可致血压增 高； 应是持续血尿，尿RBC大于10个/HP，超过2个月， 在疾病过程中合并有肾静脉血栓形成，可出现突 发性血尿； 表现为反复肾功能不全，在合并低血容量时也可 导致肾前性氮质血症； 部分持续低补体，大于2个月。
2018/12/17 20
血管扩张剂：当血容量降低时，Hb升高，BUN升高， （BUN:Cr为>10:1），多巴胺：0.5～3.0ug/min)小 剂量可引起肾血管扩张。 降脂：饮食治疗不能纠正高脂，可用降脂药。NS高 脂血症是否应进行药物治疗一直存在争议,目前常用 药如他汀类、胆酸螯合剂及纤维酸类等,在儿科尚缺 乏经验。 控制感染：有明显的感染，采用有效，足量抗生素。 无明显的感染，不明原因的反复或复发，可适当试 用小量的抗生素。防治感染有人主张缓解期注射多 价肺炎球菌疫苗。 血透超滤脱水
1.
2018/12/17
14
动脉粥样硬化：持续高血压，高脂血症； 高血压脑病：头痛，抽搐，视力障碍； 生长障碍：营养不良，激素的使用； 肾小管间质损伤
2018/12/17
15
Hale Waihona Puke 肾活体组织检查标准明确病理类型，指导治疗； 2. 激素耐药和依赖，多复发的难治性肾病； 3. 疑有间质性肾炎，新月体形成； 4. 慢性肾功能减退。
22
治疗原则
1. 皮质激素仍为诱导肾病缓解的首选药。 2. 诊断后应立即开始治疗; 快速诱导缓解 3. 选用中效的泼尼松或氢化泼尼松口服,除 可较快诱导肾病缓解外,也适于减量后的 隔日顿服投药; 4. 尿蛋白阴转后维持治疗阶段,以隔日晨顿 服为宜，不宜过短。 5. 激素维持在隔日顿服0.4mg/kg以下，一般 无副作用，可以延长服用时间
儿童肾病综合征
2018/12/17
1
第一部分
什么是肾病综合症？ 哪些疾病可以有肾病综合症表现？ 肾病综合症如何分类？ 如何判断治疗效果和预后？

2018/12/17
2
分类
特点： 大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，高度水肿 分类： 先天性肾病综合征 原发性肾病综合征：单纯性，肾炎性 继发性肾病综合征：过敏性紫癜，系统性红斑狼 疮，乙型肝炎相关性肾炎
2018/12/17 27
免疫抑制剂治疗
用于激素耐药，依赖，频繁反复及复发，激素副 作用大不能继续使用。
2018/12/17
28
环磷酰胺：
环磷酰胺可减少激素敏感型NS反复发作与激素依赖， 对肾小球的间质病变的预后效果好，对间质性炎症好， SLE可有间质肾小管病理改变，可用于SLE活动。 口服治疗：2 ～ 2.5mg/kg/d,3次/日，8 ～ 12周,总 剂量200mg/kg，1年内禁止反复使用。 CTX静脉冲击有2种方法可选择：750mg/(m2· 次)，每 月1次，共6次；继之为每2～3个月1次，至完全缓解1 年，但不超过3年。8～12mg/(kg· d)，每2周连用2d， 总剂量达到150mg/kg时逐渐减为每3月连用2d，至完 全缓解，再巩固1年，此期间每半年连用2d。 只要用量不超过150mg/kg，对患儿生长发育影响不大。 副作用：注意出血性膀胱炎，白细胞降低，影响性 腺功能。冲击治疗应慎重。