前列腺癌诊治进展

生化复发
为何使用0.2ng/ml作为标准？
一项针对2782例患者的回顾性研究显示，根治手术后当PSA上升 达到0.2ng/ml时有49%的患者PSA会继续持续上升。
PSA 0.2 0.3 0.4
PSA持续上升 49% 62% 72%
Amling CL, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol 2001 Apr; 65(4):1146-51.
清总PSA4~10ng/ml的前列腺穿刺阳性率为 15.9%。 • fPSA 当血清tPSA介于4~10ng/ml时， fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关， 国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值 • PSA密度（PSAD） 即血清总PSA值与前列 腺体积的比值。PSAD正常值<0.15,PSAD有 助于区分前列腺增生症 和前列腺癌造成的 PSA升高
RP)是局限性前列腺癌的首选治疗方法。 手术方式
第一代：开放前列腺癌根治术 第二代：腹腔镜前列腺癌根治术 第三代：机器人辅助的腹腔镜前列腺癌根治术
第一代：开放前列腺癌根治术
1905年Hugh Hampton Young: Radical perineal prostatectomy
（经会阴前列腺癌根治术,RPP）
上海前列腺 癌粗发病率 （1/10万）
前列腺癌的诊断
• 直肠指诊 • 前列腺特异性抗原
（prostate specific antigen ,PSA） 幻灯片 8 • 经直肠超声检查（TRUS） • 前列腺MRI • PET • 前列腺穿刺活检（最终 诊断标准）
• tPSA >4.0ng/ml为异常，国内数据显示血
前列腺癌诊治新进展
前列腺癌的发生率
1975-2008男性肿瘤发病率
cancer statistic,2012
2012 美国癌症发病和死亡统计
中国大陆前列腺癌的发病情况
10 8 6 4 2 01984
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
武汉前列腺 癌粗发病率 （1/10万）
80%可能生化复发是
源于局部复发
根治术后PSA上升时间 <1 年
PSA 倍增时间> 4-6 个月 Gleason 评分 8-10
80%可能生化复发是
源于远处转移
手术病理分期 pT3a or pTxpN1
补救性放疗的时机
多中心研究1540例患者进行补救性放疗；
总的6年无进展生存率为32%；
如果患者补救性放疗开始时机是在 PSA 0.5ng/ml 以 下时，6年无进展生存率为48% 。
• 12针穿刺法
• 24针穿刺法（饱和穿刺法） • 12针穿刺法
前列腺癌的治疗
• 局限性前列腺癌的自然病程与治疗的选择 • 根治性前列腺切除术 • 前列腺癌的反射疗法和冷冻疗法 • 局部晚期癌及转移性前列腺癌的治疗 • 内分泌治疗不敏感的前列腺癌的治疗
根治性前列腺切除术
• 根治性前列腺切除术(Radical Prostatectomy,
局部复发 VS 远处转移
如何判断根治术后生化复发是源于局部复 发还是源于远处转移？
局部复发 VS 远处转移
评估局部复发还是远处转移的手段
直肠指诊：在生化复发的患者中仅有0.5-0.7%的阳
性率，EAU指南中不推荐作为评估手段。
TRUS引导下穿刺活检：当PSA<1.0ng/ml时穿刺阳
性率小于20%，EAU指南中不推荐作为常规评估手段。
• CUA（2011）：术前有勃起功能的低危
（临床分期T1-T2a、Gleason评分2-6、 PSA<10）局限性前列腺癌患者，可行保留 神经的手术，其中T2a患者可选择保留单侧 神经手术。
生化复发
前列腺根治性切除术后生化复发的定义
“根治性切除术后，连续2次PSA检测 > 0.2 ng/ml”
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer 2012
前列腺穿刺指征
• 1）直肠指检发现结节，任何PSA值； • 2）B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号任何 • •
PSA值； 3）PSA>10ng/ml，任何fPSA/tPSA和PSAD值； ４）PSA 4~10ng/ml，f/t<0.16
前列腺穿刺方法
经会阴穿刺法 经直肠穿刺法
• 6针穿刺法
PSA>2ng/ml时尚不明确。
区分局部复发还是远处转 移的重要指标
术后生化复发的时间早晚
PSA速率
PSA倍增时间 根治手术标本病理分期 根治手术标本Gleason评分
推荐的评估手段
根治术后PSA上升时间 >3 年 PSA 倍增时间 11个月 Gleason 评分 6 根治手术标本病理分期 pT3a
生化复发
“生化复发一般早于临床表现（症状或影 像学证据） 6-48 个月”
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer 2012
32%
内分泌治疗开始的时机
早期VS延迟内分泌治疗
(<5ng/ml)
(<10ng/ml)
(>5ng/ml)
(>10ng/ml)
对于 Gleason评分>7分或PSA倍增时间小于12个月 的患者，即 刻内分泌治疗可以提高无临床转移生存率或无骨转移生存率。
总结
前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还 是远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间， PSA倍增时间，术前Gleason评分，病理分期；
1992年，Schuessler报 告了第一例腹腔镜前 列腺癌根治术(LRP)
手术方式：
第三代:机器人辅助腹腔镜前列腺 癌术 2002年 第一例达芬奇系统腹腔镜前列腺癌根除术 2007年 机器人前列腺癌根治术在美国普及
保留性神经的前列腺癌根治术适 应征
1945年Millin: Radical retropubic prostatectomy
(耻骨后前列腺癌根治术,RRP)）
1983年Walsh: Nerve-sparing radical retropubic prostatectomy
（保留性神经的前列腺癌根治术,Ns-RRP）
第二代:腹腔镜前列腺癌根治术 (LRP)
CT/MRI：当PSA<0.5ng/ml时阳性率几乎为0%，
不推荐作为常规评估手段；当PSA>2ng/ml时是否应
用尚有争议。
局部复发 VS 远处转移
评估局部复发还是远处转移的手段
骨扫描：当PSA<10ng/ml时，阳性率几乎为0%，
不推荐作为常规评估手段。
PET-CT：当PSA<2ng/ml时不推荐使用，当
总结
前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还 是远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间， PSA倍增时间，术前Gleason评分，病理分期； 前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用补救性放射 治疗时应在PSA<0.5nl/ml时开始；
总结
前列腺根治性切除术后生化复发的病人判断局部复发还 是远处转移时主要依据的指标包括：术后复发的时间， PSA倍增时间，术前Gleason评分，病理分期； 前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用补救性放射 治疗时应在PSA<0.5nl/ml时开始；
前列腺根治性切除术后生化复发的病人采用内分泌治疗 时对于Gleason评分高以及PSA倍增时间短的病人更有 意义，早期应用内分泌治疗可以减少出现转移的风险。
•谢谢！