预约登记表

湖北医药学院心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，
希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行严格保密。

你希望预约咨询时间年月日点分
自我探索与成长家庭问题情
绪困扰
心理测验实施与解释学习问题感
情问题
生理健康状况性别认同与同性恋睡
眠
转专业辅导精神科治疗问题人
际关系
生涯规划与未来学校生活问题压
力管理
其他
亲友丧亡失恋求职受挫意外怀孕或流产
激烈人际冲突人身遭受侵犯严重学业受挫较大财产损失
严重生理疾病自感生活能力低下感情受挫
遭遇车祸或其他灾难缺乏明确生活目标和信心难以适应学校生活自杀未遂
其他
无
有，其他机构，会谈次
有，本中心，姓名
本次期望会谈次数为：次
无
有
诊断结论：抑郁躁郁焦虑精神分裂
其他
是否有过药物治疗史:用药未用药
是否有过住院治疗史：住院未住院
请依最近两周来（包括今天）所感受的状况和想法来给下列题目打“√”或“×”。

容易悲伤哭泣
睡眠变少或变多
对很多事物失去兴趣
饮食变少或变多
常有罪恶感
身体乏力
容易自我批评
觉得自己没有价值
变得容易疲倦
有自杀的念头。