老年病人下肢神经阻滞

老年病人下肢神经阻滞
神经阻滞是近年来重新受到重视的一种局部麻醉方法，由于神经刺激器的推广应用，使神经阻滞效果更为确切和满意，尤其适用于肢体手术，对于一些重危或伴有出血倾向的老年病人，硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞都可能产生较大风险和并发症，因此可用上下肢神经阻滞方法。

目前常用上肢神经阻滞方法有颈神经阻滞和臂丛神经阻滞。

下肢神经阻滞方法多采用腰丛-坐骨神经联合阻滞，借助神经刺激器和超声技术，在老年病人麻醉中，因老年病判断能力和主诉欠准确，有助于提高神经阻滞成功率。

一、应用解剖
1．腰丛及其主要分支
腰丛(lumbar plexus)由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。

位于腰大肌深面，脊椎横突前方。

除发出肌支支配骼腰肌和腰方肌外，还发出下列分支分布于腹股沟区及大腿的前部和内侧部。

其主要分支包括股神经（L2
～4）、闭孔神经（L2
～4
）、生殖股神经(L1
～2
)、髂腹下神
经(L1)、髂腹股沟神经(L1)、股外侧皮神经(L2～3)。

股神经是腰丛中最大的神经，肌支支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌，皮支分布于大腿和膝关节前面以及髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。

闭孔神经分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群，其肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群，皮支分布于大腿内侧面的皮肤。

股外侧皮神经支配大腿外侧的皮肤。

图1腰丛及其主要分支
1.股外侧皮神经
2.股神经
3.生殖股神经
4.坐骨神经
5.闭孔神经
6.阴部神经
2．坐骨神经
坐骨神经（sciatic nerve，L4
、5、S1
～3
）是全身最粗大的神经，自腰骶丛发出，
经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转之间至股后，在股二头肌深面下降，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。

在股后部发出肌支支配大腿后群肌。

坐骨神经的变异主要有：①分支平面差异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内就分为二支。

②与梨状肌的关系多变，根据国人统计资料，坐骨神经以单干出梨状肌下孔者占66.3％。

而以单干穿梨状肌或以两根夹持梨状肌，一支出梨状肌下孔，另一支穿梨状肌等变异型者占33.7％。

图2坐骨神经及其主要分支
二、神经定位方法
1．异感定位：神经阻滞中最原始的一种定位方法，有人甚至认为“无异感，无麻醉”。

其实即使穿刺中出现异感，麻醉效果并非一定完善。

异感的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，如果操作粗暴可能损伤神经。

据文献报道，异感定位穿刺的成功率仅为52%左右。

2．神经刺激器定位：目前应用的神经器及其刺激针经过改进，各种规格的刺激针均是带有绝缘膜的带鞘针，仅在针的尖端可以有电流通过。

电流集中，可
以较正确地反映肌肉发生收缩；因是靠近神经而非刺碰神经对神经无损害。

定位较正确用药量减少，成功率为94%。

具体的操作方法以腰丛-坐骨神经联合阻滞为例：1)将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。

2)设置电流强度为1~2 mA，刺激频率为1~2 Hz。

通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。

3)减少电流降至最低强度（低于0.5 mA或0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，回吸无血，注入1ml局麻药，肌颤消失；在注入试验量后，增加电流至1~2 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。

一般药量：目前首选罗哌卡因，两点分别注射0.5%罗哌卡因：腰丛25-35ml，坐骨20-30ml。

下肢各支神经受电流刺激时的临床表现：腰丛为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动；坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈。

3．超声定位：近年来有人将超声技术用于神经阻滞。

超声法探测血管神经更加直观，Marhofer先后将超声用于锁骨上臂丛神经阻滞、星状神经阻滞和“三合一”阻滞。

与神经刺激定位法对照，超声技术可提高神经阻滞定位的正确性，减少误操作的产生，还可用于观察局麻药注射后的扩散规律，以提高阻滞效果，并减少不良事件的发生。

但是超声技术依赖于解剖的条件，在后路腰丛和坐骨神经的定位方面有一定的困难。

4．磁共振定位：磁共振可从不同角度反映人体相应的解剖和脏器之间的关系，甚至可在无创的情况下模拟针刺。

Klaastad等人就利用磁共振技术对锁骨下臂丛神经阻滞进行了解剖学研究，包括最佳的进针方向和角度以及误穿胸膜的可能性。

磁共振也应用于“三合一”神经阻滞的研究，观察注药后药液的分部情况。

结果发现“三合一”神经阻滞时被注入的30ml局麻药液向侧面、尾端、部分向中间扩散，先后可阻断股神经、股外侧皮神经以及闭孔神经的前支，但没有发现药液向头侧扩散麻痹腰丛。

三、临床应用
1．适应证
腰丛-坐骨神经联合阻滞适用于整个下肢的手术，包括股骨干手术及术后镇痛，大腿前后部手术（大隐静脉曲张高位结扎＋剥脱术、腿部血管瘤切除术等）及术后镇痛，膝部手术（前交叉韧带修复、膝关节镜等）及术后镇痛，小腿下部
（胫骨平台骨折及胫腓骨骨折切开复位内固定等）和足（踝关节手术等）的手术。

髋部的手术（如全髋关节置换术）可先行腰丛－坐骨神经联合阻滞，再行腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉等复合麻醉。

2．药物选择
(1)局麻药：理想的局麻药应具有弥散性能好；作用发生快；持续时间长；对中枢神经系统和心脏毒性小；无局部组织和神经毒性等优点的。

根据手术的要求选用不同的浓度，如需镇痛和运动阻滞均完善，应选较高浓度：布比卡因和罗哌卡因0.4%~0.5%。

根据不同穿刺部位采用不同剂量：如腰丛0.5%罗哌卡因25-35ml。

若用于术后镇痛则可以选择最低有效浓度：如布比卡因为0.125%，罗哌卡因为0.2%，既可满足术后镇痛的需要，对运动阻滞少，又可避免长期大剂量引起药物积蓄而发生中毒反应。

近年来又有左旋布比卡因问世，其作用与布比卡因相似，但心脏与中枢神经系统毒性低。

最近的研究将50例病人分二组：0.5%罗哌卡因、0.5%左旋布比卡因。

结论为二组感觉阻滞起效时间类似。

感觉和运动功能恢复时间无统计学差异。

两组用于坐骨神经阻滞的麻醉效果和术后镇痛作用相似。

(2)外周受体系统介导的镇痛药：神经阻滞麻醉对防止手术的伤害性刺激所引起的不良反应有一定的好处，而全身麻醉不能阻断这一反应的发生。

最近的研究表明阿片类药物和α2肾上腺素能激动剂均可通过外周作用机制而产生抗伤害性刺激作用，可以增加局麻药的外周神经阻滞作用。

如可乐定。

将50例患者分两组，均注射0.75%罗哌卡因40ml，1组加生理盐水，2组加可乐定150ug。

结果两组阻滞起效时间无差异；罗哌卡因加可乐定组可延长运动、感觉阻滞和镇痛时间。

3．临床穿刺定点方法：
(1)腰丛后路阻滞：体位：患者屈膝侧卧位，患侧在上，屈曲30~40o，膝关节弯约90o。

以脊柱脊突连线为正中线，与两侧髂嵴最高点连线相交，向术侧旁开4-5cm作为穿刺点，这种定位方法十分简便，临床上易于操作，成功率一般在90%以上，是目前临床应用最多的后路腰丛定位方法。

图3腰丛后路阻滞
(2)经典后路坐骨神经：体位同腰丛后路阻滞。

触摸股骨大转子和髂后上棘，两点连一线，连线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。

将大转子和骶裂孔间的连线二等份，中点与穿刺点常重合或相临近，作为核对。

该点穿刺坐骨神经成功率大于90%。

(3)新后路坐骨神经：即臀肌下坐骨神经阻滞。

体位：患者屈膝侧卧位，患侧在上，屈曲30~40 o，膝关节弯约90 o。

触摸股骨大转子和坐骨粗隆，两点连一线，连线中点作一垂直线，在该线4cm处即为穿刺点。

就这两种后路坐骨神经阻滞进行临床比较研究发现：经典后路坐骨神经阻滞为组1（64人），臀肌下坐骨神经阻滞为组2（64人），组１成功穿刺时间为60 s，穿刺深度67±12mm，组2成功穿刺时间为32 s，穿刺深度45±13mm。

两组成功率相仿，但组2的患者满意度高。

结论臀肌下坐骨神经阻滞技术可靠，更为有效。

(4)腘神经阻滞：经典的腘神经阻滞：患者俯卧位，沿腘窝皱褶画水平线，两端点分别为股二头肌外侧头肌腱和半腱肌肌腱取腘窝皱褶的中垂线上7cm旁开1cm为穿刺点。

但目前新的研究认为穿刺点无需旁开，直接从腘窝皱褶的中垂线上7cm穿刺更好。

显然后者穿刺成功率较高，造成的肌肉血管损伤少。

4．术后镇痛
连续外周神经阻滞可以单独在手术中使用，也可与全麻联合应用。

术后可连接于PCA泵给药（PCRA），也可与一次性镇痛泵相连，持续给药。

术后镇痛的常用处方为：持续给药：0.2%罗哌卡因5-15ml/h或0.3-0.4mg/（kg.h）；0.125~0.2%布比卡因5~15ml，或0.3mg/（kg.h）。

PCA给药：0.2%罗哌卡因5~10 ml/次，锁
定时间30min；0.125%罗哌卡因5~10 ml/次，锁定时间30min。

维持48~72 h。

上述方法均可取得满意的术后镇痛效果[14]。

5．潜在风险
腰丛阻滞过程中可能发生：1)药物中毒：近来报道了一例罗哌卡因前路坐骨神经阻滞导致急性中毒。

在注入0.5%罗哌卡因（含1∶40万肾上腺素），每注射3-5ml回抽一次，无血后继续注射。

注药到32ml（160mg）时突然发生意识减退，5-10s后发生手和脸部肌肉的震颤、室速、惊厥，3min后发生室颤。

立即气管插管，胸外按压，积极复苏，1 h后恢复正常心律，其后循环稳定。

在对该病例施行麻醉过程中，操作规范，药物误入血管的可能性小，考虑最有可能导致室颤的原因是局麻药药量过大，患者血液中药物浓度急速上升，产生心脏毒性。

因此，神经阻滞麻醉时操作应注意严格回抽，缓慢给药，给药时注意患者的心率、血压的变化情况，当给药量大时，应在操作前将心肺复苏设备准备好，以防万一。

2)硬膜外阻滞：Dalen等发现小儿使用改良的Chayen入路（L4-L5），硬膜外阻滞的发生率高（22/25例）。

Farny等报道，采用Winnie法45例中有4例出现双侧阻滞。

北京积水潭医院在一组105例后路腰丛阻滞中，出现4例硬膜外阻滞。

出现双侧阻滞的可能机制：穿刺针进入椎旁间隙。

腰大肌内侧缘与正中矢状面的距离是2.73±0.6cm，若针刺过于靠近内侧可能进入椎旁间隙出现双侧阻滞。

Bernard 认为脊神经外膜与硬膜是连续的，局麻药可沿脊神经直接进入硬膜外间隙，尤其大容量注射时，而非在椎旁间隙弥散。

3)全脊麻：Gentili报道一例后路腰丛阻滞导致全脊麻。

Winnie氏法腰4间隙行神经阻滞，回吸无血和脑脊液，注入2%利多卡因和0.5%布比卡因合剂3 ml。

1 min后注入合剂27ml。

随之发生全脊麻，低血压，患者意识消失，行气管插管、控制呼吸3h。

患者无不良后果。

因而，腰丛阻滞必须谨慎施行，建议缓慢、分次注药。

4)神经损伤：Ben-David报道了在一例全髋关节成形术患者在行连续腰大肌阻滞后发生坐骨神经麻痹的临床病例，该患者在发生神经麻痹前3小时接受了低分子肝素的治疗，并在随后的检查中发现，髋关节周围出现了血肿。

这个病例提醒我们麻醉科医生应该和外科医生相互合作，方能制定术后镇痛方案，减少术后和麻醉并发症。

四、腰丛－坐骨神经联合阻滞的优点
与其它的麻醉方法相比，外周神经阻滞对全身影响小，麻醉禁忌症及并发症
相对较少，因此对于维持循环稳定具有重要意义的病人，如年老、有心血管疾患或低血容量的病人选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜。

而且神经刺激器的应用可完成以往无法定位的深部神经阻滞；即使肥胖或解剖标志不清的病人也可使用；提高神经阻滞的成功率；并且使分别阻滞各支神经成为可能。

另外，外周神经阻滞病人的术后镇痛时间长于硬膜外阻滞和全身麻醉的病人，并且在术后镇痛期间外周神经阻滞病人无明显不良反应。

连续的外周神经阻滞不仅可以延长麻醉时间，还因单位时间用药减少可降低局麻药中毒的危险，特别适用于术后镇痛和术后功能锻炼，并且阻滞交感神经使肢体血管扩张，用于断肢（指）再植及手移植术，对术后恢复有一定好处，其它还可用于慢性疼痛的治疗。

对于全膝关节置换或全髋关节置换的病人，术后疼痛的发生率很高，并可导致呼吸系统和泌尿系统的严重并发症，影响术后疗效。

有效的术后镇痛对于术后早期进行的CPM，功能锻炼，缩短平均住院日，十分有利。

虽然此类手术术后镇痛方法很多，包括口服或肌注镇痛药、关节腔内注射阿片类药物或局麻药、硬膜外镇痛、静脉镇痛等，但最理想的镇痛方式是仅仅阻滞手术部位的神经而不影响其它部位，则可获得最好的效果和最小的并发症发生率。

静脉和硬膜外镇痛是目前最常用的术后镇痛方式，但药物浓度不好掌握，个体差异较大，为达到良好的效果，多需辅助小剂量的阿片类药物，既可能造成产生恶心呕吐、皮肤搔痒和尿潴留的潜在因素，又可能使血管扩张，造成低血压。

因此选择腰丛－坐骨神经阻滞复合全身麻醉，并在腰大肌间隙置管，在术后采用局麻药持续注入方式，导管可保留一周左右，研究发现仅低浓度局麻药，不需加阿片药物，即可完全满足术后镇痛和功能锻炼的需要。

仅麻醉单侧肢体，避免阻滞过广引起的血流动力学变化，避免了加用阿片类药物引起的并发症。

总之，老年重危患者下肢手术时使用神经刺激器辅助神经阻滞的成功率高、血流动力学平稳、神经并发症少。

但也具有某些特殊性需要综合考虑和治疗：①夹杂症的治疗和处理；②阻滞前使用适量的静脉镇静、镇痛药物可能与不良反应减少和患者的舒适度有关；③局麻药容积的确定更多是经验性的，因为这些患者大多长期卧床。

④需采用神经刺激器定位。

腰丛－坐骨神经联合阻滞具有广大的临床应用前景，神经刺激器的使用大大提高了外周神经阻滞的成功率，促进了临
床上区域神经阻滞和术后PCRA的普及。

该麻醉方法延长术后镇痛时间，促进术后患者的早期恢复。