CVD合并CKD患者的药物调整PPT课件

肾脏B超：双肾大小正常，血流呈指状分布，灌注 稍减少
转归：
入院后给予降压、扩管、改善心肌代谢,制酸等治 疗，同时给予对症处理
肾脏治疗：给予低蛋白饮食+ α -酮酸，爱西特排 毒，灌肠，补铁，EPO,纠正酸中毒，改善循环等 治疗
经综合处理，患者自觉症状明显好转，尿量 >1500ml/d，Scr357umol/L出院，以后每月门诊随 诊。 3月后复查Hb 108g/L,Scr201umol/L
2 3 4 5
CKD 定义（KDIGO）
CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for ≥3 months (Not Graded) Criteria for CKD (either of the following present for ≥3 months) Markers of Kidney Damage Albuminuria > 30 mg/day Urine sediment abnormalities (e.g., hematuria, red cell casts etc) Electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders Abnormalities detected by histology Structural abnormalities detected by imaging History of kidney transplantation Decreased GFR GFR <60 mL/min/1.73 m2



《Drug dosing in adult》 《Drug information》 《the Kidney》 《Dialysis and transplantation》 临床医生数据库
杂志、临床实践指南 厂商推荐
目
录
慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系 慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整
慢性肾脏病（CKD）定义 (K/DOQI)
标准：
1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3月，可以 有或无GFR↓ ,可表现为下面任意一条：
病理学检查异常
肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影 象学检查异常 2.GFR＜ 60ml/min/1.73m2 ≥3月,有或无肾脏损 伤证据
CKD分期及临床行动计划 （K/DOQI）
导致ESRD的病因
2007 USRDS Annual Data Report
1.2亿
Luxia Zhang, Fang Wang, Li Wang et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet, 2012, 379: 815–822.
研究,随访1年
34.1%的患者 GFR<60ml/min· 1.73m 2
CKD 诊断 率(%) CKD患者中81.4% 漏诊
Yang et al. J Atheroscler Tbromb,2009;16
高血压合并CKD患者发生CV死亡的数量 远超过因ESRD死亡的患者数量
研究显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病
慢性肾衰竭药物剂量调整策略
完整的病史和查体
判断肾功能损害程度
检查正在使用的药物 选择毒性小的药物 确定负荷剂量 确定维持剂量
监测血药浓度
重新评价药物的效果和副作用
判断肾功能损害程度
血清肌酐 内生肌酐清除率
公式计算GFR（即eGFR）

Cockcraft-Gault公式：
辅助检查：
血常规：Hb 78g/L，WBC 9.4×109/L(中性76%， 淋巴22%) ，PLT 200×109/L
尿常规：pro ±，BLD -,SG 1.010,镜检(-) ESR 25mm/H。 血生化:SCr 523umol/L,BUN 24.5mmol/L,K+ 4.2mmol/L,HCO3- 20.6mmol/L,Glu 4.21mmol/L, Alb 33.8g/L。
CVD合并CKD患者的药物调整
目
录
慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系
慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整
Case
患者，男性 ，79岁
心肺复苏后少尿1月余
患者于1月余前无明显诱因出现胸闷、心悸、神志丧 失，心跳呼吸停止，经外院抢救复苏，诊断为“急 性心肌梗死”，给予溶栓、抗凝等治疗，住院期间 出现消化道出血（Hb<60g/L）、肺部感染等，继而 出现少尿、肾功能不全(Scr>600umol/L)，给予制酸 、输血、抗感染及CRRT等综合治疗后好转，尿量增 多，但肾功能未恢复而转本院，以“冠心病，心肌 梗死，AKI”收入院
所选药物与正在使用的药物不产生不良 相互作用
据肾功能估计用药量
血液透析对药物的清除
药物清除量=机体清除量+透析清除量 影响透析清除量的因素


药物及其代谢产物的分子量：<500可自由通过透析膜
药物及其代谢产物的蛋白结合率：>90%者透析清除率 低

药物分布容积：分布容积大者透析清除率低
透析清除率=尿素清除率60÷药物分子量
流行病学横断面研究方法,调查北京、上海等5个中心城市心内科及普通门 诊5021例年龄18-75岁、无糖尿病史的原发性高血压患者
孙宁玲 中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析 2009
超过1/3的中国心血管疾病患者并发 CKD,其中81.4%的患者漏诊
2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大学附属医院,3423例心血管高危患者横断面
慢性肾衰竭时药物种类选择
由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物

肾脏血流量大、肾脏药物浓度高 肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶 尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度
尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的 药物
是否需要调整剂量 与药物排泄途径有关
药物及其代谢产物非肾脏排泄， 无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要 调整剂量
1268例慢性肾脏病患者（eGFR<60ml/min/1.73m2），随访至 首发终点事件(ESRD或死亡)或研究结束。中位随访9.7年
Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.
近30%高血压患者伴发蛋白尿
28.8% 的原发性高血压患者发生蛋白尿
既往体健。无高血压、糖尿病等病史。1年前曾检 查有“脑梗塞”。 家族史、个人史无特殊。 体检：T37.4℃ BP140/85mmHg 神志清楚，贫血 貌，双瞳孔等大等园，对光、调节反射灵敏。颈 无抵抗，双肺呼吸音粗，右肺底可闻少许湿罗音 。心界不大，HR 90次／分，律齐，未闻心包摩擦 音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度 浮肿。神经生理反射正常，病理反射未引出。对Fra bibliotek非蛋白结合的药物

CKD患者药物剂量调整方法
血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或 代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白 结合的小分子药物。 因此，应当参考书籍、杂志、临床实践 指南、厂商资料等，决定透析病人药物 剂量调整方法、决定透析后是否需要补 充。
参考教科书、杂志和厂商推荐
可参考的书目
高血压前期 血压正常
11% 17%
18%
17%
29%
患者百分比(%)
23%
24% 21%
36%
35%
38% 23%
23%
10 0
无 第1 期
12%
第 2期
第 3期
第 4期
CKD分期
Jon J. Snyder, et al. Am J Nephrol 2009;30:44–54.
对于CKD患者：每发生1例ESRD时， 就已发生6例CV死亡，14例全因死亡
分期 临床表现 1 肾损害 采取措施 ≥90 GFR正常或升高 诊断和治疗 合并症的治疗，延缓肾病进展， 控制CVD发生危险因素 GFR轻度↓ 60～89 估计肾病进展的快慢 GFR中度↓ 30～59 评估和治疗并发症 GFR严重↓ 15～29 为肾脏替代治疗做准备 肾衰竭 ＜15 如果存在尿毒症，则进 行肾脏替代治疗 GFR(ml/min/1.73m2)
CKD分期（KDIGO）
1:We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category and albuminuria category (CGA). (1B) 2: Assign cause of CKD based on presence or absence of systemic disease and the location of observed or presumed pathologic-anatomic findings. (Not Graded) 3: Assign GFR categories as follows (Not Graded )
[(140-年龄)×体重/(血肌酐 ×0.81)]×0.85

MDRD公式：186×Scr-1.154×Age0.203×0.742
检查正在使用的药物
停掉不再需要的药物 判断可能的药物相互作用
决定准备使用的药物确实是必要的
选择毒性小的药物
药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果 不能避免，应监测药物浓度，监测肾功 能变化 药物及其代谢产物对其他系统的毒性小
合并高血压的CKD患者死亡比例 (%)
60
58%
40
20
19%
0
心血管疾病 ESRD
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Shulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.
心血管疾病是慢性肾脏病患者最常见的并发症和最主要的死亡原因
超过60%慢性肾病患者同时伴有血压升 高
随着CKD的进展，高血压的患病率增高
(National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2004)
第 2期 第1期
100 90 80 70 60 50 40 30 20 48% 35% 37% 37% 3% 11%
目
录
慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系
慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整


降压药物
造影剂 抗感染药物
慢性肾衰竭药物调整原则和方法
原则


根据药代动力学的特点
维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 减少给药剂量
方法

延长药物使用间期
减量加延长间期 透析后补充维持量
CKD分期（KDIGO）
Assign albuminuria categories as follows (Not Graded)
Evaluation of CKD
Evaluation of chronicity 1: In people with GFR <60 mL/min/1.73 m2 or markers of kidney damage, review past history and previous measurements to determine duration. (Not Graded) • If duration is ≥3 months, CKD is confirmed. Follow recommendations for CKD. • If duration is <3 months or unclear, CKD is not confirmed. Patients may have CKD or acute kidney diseases (including acute kidney injury) or both and tests should be repeated accordingly