危重症患者的评估与护理

肾功能衰竭。
正常尿液的观察
• 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明
• 比重为1.015~1.025 • PH值为5~7，呈弱酸性
• 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一
段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味
异常尿液的观察
颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱 油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈 乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细 胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸 管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。
9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。
小结：达到下列标准时，需立即呼叫医生
1、对患者情况感到担心。 2、气道发生危险，出现喉鸣。 3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。 4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。 5、呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。 6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90% 7、意识状态发生急性改变
Glasgow昏迷分级法
• 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提 示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判 断病人的意识情况，比较客观。最高分为15分， 表 示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中 度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍
越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml 骨盆骨折3000ml
手腕大小伤口 500ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml 胫骨闭合性骨折 500ml
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽
2000ml
腹腔至少可隐蔽
2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
出血的综合判断 引 流 液
• 判断有无活动性出血 • 温度P —— 引流管内液体温热 、BP 监测 ——首先P上升，BP开始 面颊、口唇、甲床由红润转为苍 白—灰白—紫绀 •生 性质或有轻微的上升，再下降，脉压差 ——鲜红色、血性 手足发凉、四肢浅表静脉变细、 末 小于 20mmHg 提示休克 命 • 量——每小时﹥ 100ml 毛细血管充盈时间延长 CVP 监测——CVP低，血容量不足 梢 尿量减少 •体 伤口敷料—— 有无渗血渗液
临界高血压
低血压
收缩压 舒张压
12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
血
压
呕吐、舌后坠时气道受阻
尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换
影响血压增高干扰因素：
排除以上因素血压仍高为病情因素
尿的观察
• 尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于 5ml/h称为尿闭，/皮温
1.皮肤色泽
唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤 滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表 面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或
脱水治疗效果观察的最直接指标。
2.皮温
肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 减少机械 通气时间
住院危重病人，无论 有无糖尿病，高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍，而导致：
监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）
脉 搏
• 脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 • 正常成人 60~100次/分；
• 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短
绌，均说明病情有变化。 • 测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低 于心率 )应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉 率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数 式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。
•征
循 环
•
不要忘记隐蔽性 • 出血的评估
系统评估——神经功能
• 瞳孔 • 意识清醒程度
神经功能评估-瞳孔
• ⑴正常瞳孔
正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳 孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵 敏。
⑵异常瞳孔
两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒
死亡率增高
大量的临床试验及 降低感染及脏器 回顾性资料表明： 功能衰竭的发生率 严格控制血糖可明显
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖 <7.8mmol/L 警惕二种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常 （脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢 性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
第5生命体征——SpO2
• 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 • 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 • 正常值：90-100%。 • SpO2监测的影响因素: • 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 • 2、低血压肢端末梢循环不良。 • 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 • 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 • 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
深浅反射
深浅反射均消失 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的 最基本功能 大小便失禁或潴留
生命体征
一般无明显改变
大小便
可有大小便失禁或潴留
格拉斯哥昏迷评分法
• 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏
迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神 经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。 • 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应 和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为 昏迷指数。 • 其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。
长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺
血管活性药物时应选用中心静脉穿刺
长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂
等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部 无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉
常见护理并发症的预见性护理
冻伤的预见性护理 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰块应用毛巾包裹后使用 用毛巾保护双侧耳廓 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班 班交接
促使了护士安全护理行为的养成
采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理 纠纷和事故的发生。
提高护士的评判性思维
即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。
护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将 规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”？
什么是危重症？
• 中度热：38.1~39.0°C；
• 高热： 39.1~41.0°C；
• 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
头置冰袋或冰帽。 • 把握合理尺度 • ——什么时候需要处理？怎么处理！
床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
常见护理并发症的预见性护理
跌倒的预见性护理
评估，确定高危人群，认真履行告知义务， 防滑倒标识醒目
提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、
扶手、防滑垫、室内光线适宜）
常见护理并发症的预见性护理
化学药物渗漏的预见性护理
选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺
8、尿量发生急性改变，每小时尿量＜50ml
常见护理并发症的预见性护理
危重病人常见护理并发症
压疮
坠床
化学药物渗漏
冻伤、烫伤
跌倒
角膜干燥溃疡
常见护理并发症的预见性护理
压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作
使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、
评估的意义
• 要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者
进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理
风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并 发症的发生，调高护理质量和患者的满意度。
预见性护理的临床意义
使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力
Glasgow昏迷分级法
• 反应 记分 反应 记分 反应 记分 • • 睁眼反应 语言反应 运动反应
• 自发睁眼 4
• 呼唤睁眼 3 • 刺痛睁眼 2 • 无反应 • • 1
回答正确 5
回答错乱 4 词句不清 3 只能发音 2 无反应 1
按吩咐动作
刺痛时能定位
6
5
刺痛时肢体回缩 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1
死状态
两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗
啡等)。
两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。
瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表 明患者已经死亡
神经功能评估——意识
意识是大脑功能活动的综合表现
扎实的操作动手能力
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 尿量U 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
系统评估：
循环（circulation） 神经损伤（disability）
T 体温低于35℃或突然升高达39℃以上
• 发热程度的划分
• 低热： 37.3~38.0°C;
凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的
意识改变，这种状态称为意识障碍。
意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语
言表达能力减退等
一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷
浅昏迷 意识
外界刺激
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
大部分丧失，无自主运动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种反射均存在
保持皮肤的清洁
重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、
气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥
常见护理并发症的预见性护理
坠床的预见性护理
烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压
及远端血供
约束前履行告知程序
根据医嘱适当使用镇静剂
危重症
危重患者的评估不单纯在重症监护室， 在我们普通科室也往往有许多危重病人 需要我们的评估、严密观察，做到值班 时心中有数。
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力 敏锐精细的观察力
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
进行评分。
小结：当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生， 一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。 1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通
畅并正常工作。
3、确认ICU所有的监护报警设置适当。
4、确认呼吸机连接正确。 5、检查气管插管的位置和气囊容量。
血压的观察
• 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
血 压
高血压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
呼吸
呼吸——呼吸中枢位于延脑和桥脑 观察要点：呼吸的频率、节奏、深浅度、呼吸的声音以及
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
正常16~20次/分 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮湿呼吸，成人呼 吸频率超过40次/分或少于8次/分，都是病情严重的征象。
呼 吸
• 频率异常：
呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病