表1 省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表托幼机构（学校）名称： (盖章) 班主任电话：年级及班级：
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。②*减毒活疫苗仅填写第1、3列③**如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
查验人填表日期年月日
