「14调查取证--监督检查抽样单及样式」

质量技术监督
监督检查抽样单
被
检
查
单
位
单位名称
地址
邮编
负责人
职务
电话
被
抽
样
产
品
情
况
产品名称
型号规格
生产企业
生产日期
或出厂批号
产品执行
标准编号
产品等级
包装方式
产品生产许可证编号：
产品质量认证编号:
是否为合格待销产品： □是 □否
抽
样
及
样
品
情
况
抽样方法
□按标准规定抽样(抽样依据的标准编号)：
□按双方约定以随机的方式抽样(注明约定的抽样方法，可使用附页):
被检查单位
名 称
地 址
电话
负责人
职务
被抽查产品基本情况
产品名称
产
品
总
量
(最小外包装单位*最小包装的产品数量）
执行标准
(*或未标执行标准，说明书产品广告以及实物样品所作承诺为附件)
出厂批号
或
生产日期
(产品标准，该计划文件名称,随机抽样）
型号规格
(填写不完可制附页)
包装方式
(包装材料、方式及无包装)
样品情况
样本量
检验样本数量
备用样本数量
抽样基数
样本等级
抽样地点
抽样样品是否要求返还□是□否
封
样
情
况
包装方式
封条数量
备用样本
封存地点
封条部位
抽样人:
(印章)
年月日
对抽样过程和上述内容有无异议？
供样人:
（印章)
年月日
备注
本文书一式三份。一份送达当事人,一份随检验委托书交检验机构,一份行政部门存档。
质量技术监督
执 法检查抽样单(样式一)
备注
1、本抽样单一式三份，一份入巻，一份交被抽样单位,一份交检验机构。
2、现场抽样情况说明:在现场封样
2KG
抽样方法
四分法
抽样地点
成品库
样品等级
合格品
封
样
情
况
包装方式
抽样袋
封条数量
2
封条部位
中间
封条编号
0０００00０1、00０0002
本次抽样自始自终在本人陪同下进行，上述记录正确无误，现予签字确认。
企业陪同人：
被抽样单位公章：
2011年12月＊日
本次抽样完全按国家规定和产品标准要求进行。
抽样人：
2０1１年１2月＊日
本抽样单一式三份,一份入卷，一份交被抽样单位，一份交检验机构。
质量技术监督
执 法检查抽样单(样式二)
被检查单位
名 称
开源助剂厂
地 址
临海市古城街道
电话
负责人
马忠良
职务
被抽查产品基本情况
产品名称
磷酸三钠
产
品
总
量
执行标准
出厂批号或
生产日期
型号规格
50KG/袋
包装方式
袋装
样品情况
抽样依据
产品标准
样本量
(单位)
抽样依据
样本量
(单位)
抽样方法
(随机数骰子方法、分层法、系统法）
抽样地点
样品等级
(优等、一等、合格、处理品)
封
样
情
况
包装方式
（采用的包装材料和方法)
封条数量
封条部位
封条编号
抽样人:(签名、证件号、章)
（章)
年月日
供样单位陪同人:（法定代表人或单位陪同人员)
（章）
年月日
备注
（1、生产者或销售者对该产品作出的特殊技术承诺,2、国家有关法律、法规、规章的专门规定,3、封条上有相对人**＊、执法人***、****签字,4、*台送检,*台复检用等。）