胸科手术快速康复的麻醉管理专家共识
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症的发生率，胸科手术常选择胸3、胸5、胸7节段穿刺，并可采用解剖 定位、神经刺激器、超声定位等方式辅助穿刺。 ▪ 虽然椎旁神经阻滞的效果是可以替代硬膜外镇痛，但其操作伴随一定的 并发症发生率仍不容忽视（气胸0.5%、操作失败6.8%）。 ▪ 随着老龄化社会进程加剧，越来越多的患者在术前服用抗凝药物，椎旁 神经置管术后持续镇痛也有了更多的顾虑。
术前评估与准备
▪ 在临床工作中，禁食多长时间产生胰岛素抵抗、补充液体的具体 容量、评估反流误吸风险、适合我国患者禁食水的可供参考的随 机对照研究等，这些都是需要深入思考与研究的临床问题，而不 能机械的追巡指南。
▪ 基于现有证据的推荐意见是：术前2~4小时内饮清饮料或术前4小 时食用轻质饮食；清饮量≤400ml；高风险患者必须配合术前用药 如胃复安、抑酸剂、止吐剂、质子泵抑制剂；而且风险告知也必 不可少。
胸科手术ERAS现状
▪ 再来看看我国相关的数据：2021年10月来自29家医院、21,087例 胸科手术的统计数据显示，胸腔镜（微创）手术比例超过91%， 我国胸科手术数量庞大，且微创手术比例非常高。
▪ 在庞大的手术量背后的是，胸科手术后并发症发生率并不低，总 体发生率为8.1%~32.4%，主要包括肺不张、肺水肿，出血，感 染，房颤、右心功能衰竭等心血管系统并发症，肺漏气、气胸， 呼吸衰竭等。
术前评估与准备
▪ 预防血栓 ▪ 胸科肿瘤患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危患者，强烈推荐预防血栓的药
物如低分子肝素，以及机械性预防血栓的措施。对于VTE高危患者，甚至需要 延续预防血栓治疗至术后4周。 ▪ 预康复 ▪ Goldman心脏风险指数最早由Goldman等人于1977年提出，用于评估40岁以 上患者围术期心血管系统并发症的发生风险，后续大量研究表明，手术风险与 患者术前的功能状态、虚弱程度均密切相关。因此，预康复理念成为了ERAS 实践的重要组成部分。
胸科手术快速 康复的麻醉管 理专家共识
前言
▪ 加速康复外科（ERAS）也被称为术后加速康复，是指以降低并 发症发生、促进患者快速康复为目的，控制炎症、减少应激反应， 并采用一系列具有循证医学依据且多学科参与的围术期优化处理 措施。
▪ ERAS、微创外科、人工智能是引领21世纪现代外科技术进步的 三个重要发展方向。ERAS并不是一项全新的手术技术，而是一 种围手术期管理的全新理念，是对传统外科学的重要补充。
胸科手术ERAS现状
▪ 依据2019年发表在Curr Opin Anaesthesiol的胸科手术ERAS指南，术 者希望在胸科手术ERAS实践中达成三个主要目标——使用微创手术技 术、减少引流管数量、患者术后早期下床活动。
▪ 在大量系统性回顾、荟萃分析、随机对照研究及非随机对照临床研究结 果的基础之上，2019年发表在Eur J Cardiothorac Surg、由10位专家起 草（其中3名是麻醉学专家）的“肺部手术快速康复指南”汇聚了15项高 等级证据、40项强烈推荐意见，其中12项与围术期麻醉管理直接相关的 内容。
谢谢观看
背阔肌覆盖于前锯肌的部分表面，形成前锯肌浅面的筋膜间隙， 其间有肋间神经外侧皮支的分支、胸背神经和胸长神经主干经过。 ▪ 可选择在胸5平面穿刺，阻滞平面可覆盖胸2~胸9外侧胸，前锯肌 平面阻滞操作简单，并发症少，同样不依赖凝血功能改变。
术后镇痛
▪ 胸神经阻滞 ▪ 胸神经阻滞可分为胸内外侧皮神经、肋外皮神经、胸背长神经，覆盖前胸、腋
▪ 由此可见，在胸科手术ERAS实践中，麻醉科医师可以做得有很多。
术前评估与准备
▪ 术前评估与准备包含的内容较多，例如术前咨询、心肺功能评估、 戒烟（酒）、营养筛查、预康复、减少禁食、碳水摄入、避免术 前用药、预防血栓等。
▪ 戒烟（酒） ▪ 术前应连续戒烟超过2~4周，从而改善肺功能并降低术后肺部并
Fra Baidu bibliotek
术后镇痛
▪ 笔者用“postoperative analgesia for thoracic surgery”作为关键词在 PUBMED检索文献后发现，伴随着患者自控镇痛（PCA）技术的发展， 1991年后，关于术后镇痛的文献陡然增多；而2015年之后，随着超声 引导神经阻滞技术的发展，在术后镇痛中的应用增多，相关的文献也越 来越多。
▪ 硬膜外镇痛曾经是开胸手术首选的镇痛方式，但低血压、尿潴留、肌无 力、潜在出血等不良反应，越来越让我们思考，特别是微创手术的广泛 应用的情况下硬膜外镇痛的方式是否应该被其他强效镇痛方式做替代？ 因此被视为金标准的硬膜外镇痛正在逐步退出历史舞台。
术后镇痛
▪ 椎旁神经阻滞 ▪ 椎旁神经阻滞的镇痛效果确切，相较硬膜外镇痛可以明显减少相关并发
术后镇痛
▪ 竖脊肌平面阻滞 ▪ 竖脊肌平面阻滞作用于脊神经腹侧背侧支，镇痛效果与椎旁神经
阻滞效果类似，可选择胸4、胸5平面穿刺，阻滞效果延伸至胸2~ 胸10平面。 ▪ 可单次给药，也可以置入导管持续给药，竖脊肌平面阻滞的优势 是术后并发症发生率低，且不依赖凝血功能改变。
术后镇痛
▪ 前锯肌平面阻滞 ▪ 前锯肌的肌齿起于第1~第9肋骨外侧，止于肩胛骨内侧缘和下角。
术前评估与准备
▪ 北京协和医院麻醉科刘子嘉教授等人于2020年发表在Anesthesia & Analgesia的随机对照研究得出结论，术前采取多模式预康复方 案（包括有氧训练、力量训练、呼吸锻炼、纠正营养不良、心理 支持等内容），经过一系列强化机体机能、抵抗手术应激等举措， 患者的6分钟步行距离明显增加，功能残气量增加，这些都有助于 术后加速康复。
术中管理
▪ 在这其中，Mark Schieren等人传递出关于胸科手术麻醉管理的一 个核心理念——随着微创手术的不断进步发展，麻醉的微创化是 否也应该同步？（Curr Opin Anaesthesiol，2021）。
▪ 非插管胸科麻醉并不代表在胸科手术ERAS实践！其中麻醉科医 师所承担的风险也许更多。这类麻醉管理的要点如维持气道、有 效通气、完善镇痛、患者舒适、抑制咳嗽、备用方案等，需要麻 醉科医师了解并熟练掌握。
术前评估与准备
▪ 其中体能锻炼（2~6周）包括有氧训练、力量训练、呼吸锻炼， 耐力或高强度间歇锻炼；
▪ 多模式干预（2~6周）包括戒烟＞4周、血红蛋白水平＜130g/L者 补充铁剂6~8周、BMI过低者纠正营养不良，以及做好口腔卫生， 从而提高患者的心肺功能储备能力（JAMA Surg，2020）。
发症的发生率。
术前评估与准备
▪ 营养筛查 ▪ 半年内体重下降约10%~15%、体重指数（BMI）＜18.5kg/m2、
白蛋白水平＜30g/L都是营养不良的表现。 ▪ 术前镇静 ▪ 术前使用镇静药物并不能改善患者术前焦虑的程度，但却可能延
长术毕拔管时间，降低术后认知度。如果患者术前存在焦虑、紧 张、入睡困难，优选褪黑素和其他非药物治疗措施。
窝等区域，操作简单、易学。 ▪ 那么，在胸科手术围术期多模式镇痛中，麻醉科医师还能做多少？现有的镇痛
理念是多重镇痛措施减少单一举措的副作用，提倡在疼痛发生之前的预防性镇 痛措施，以及局部阻滞与全身性用药相结合。
▪ 常用镇痛药物包括非甾体类抗炎药物，辅助用药如可乐定、右美托咪定、地塞 米松，利多卡因，加巴喷丁，弱阿片类药物，阿片类药物等。在这么多的镇痛 方式中，静脉患者自控镇痛（PCIA）的诟病较多，后续还需要深入探讨。
术前评估与准备
▪ 术前禁食与碳水摄入
▪ 禁食水与适量摄入碳水是术前管理中争议较多的举措。美国麻醉 医师协会（ASA）关于“术前禁食水报告”，以及W.J.Fawcett等人 发表在Anaesthesia、关于“成人与儿童术前禁食水指南”都指出， 术前适量摄入碳水是ERAS实践中推荐的举措之一，但并没有严 格要求临床医师强制执行，通常依据各医院的流程以及患者与手 术的具体情况，权衡利弊，在保证安全的前提下提倡进入ERAS 管理流程的患者术前摄入少量碳水。
胸科手术ERAS现状
▪ 由Michael E Bowdish等人于2020年发表在Ann Thorac Surg、关 于成人胸科手术预后进展的文章可知，作者所在国家的年胸科手 术例数正在快速增加：
▪ 2002年1月至2018年6月的16年间共实施57,279,0例胸科手术； 2015年7月至2018年6月的3年间胸科手术总量为13,425,3例； 2017年7月至2018年6月的1年间共实施胸科手术42,486例；271 家医院的统计数据显示，2019年共实施胸科手术31,517例；机器 人辅助肺段切除手术量增加40%。
术中管理
▪ 术中管理的目的是减少胸科手术后肺部并发症的发生率。 ▪ 胸科手术术中管理举措包括麻醉药物选择（吸入麻醉或静脉麻
醉）、通气管理（现有的保护性肺通气策略仍然不能消除正压通 气对肺部造成的损伤）、低阿片麻醉方案、体温保护（体温监测， 预保温+联合保温措施）、液体管理等内容。
术中管理
▪ 非插管胸科麻醉 ▪ 非插管胸科麻醉是近十年来最具争议的麻醉方式，Michael L Boisen等
人于2021年发表在J Cardiothorac Vasc Anesth的文章就指出，非插管 胸科麻醉在中国和欧洲发展较快，而美国则较少推行，已开展的术式涉 及肺和胸膜活检类操作到气管、肺和袖式手术。 ▪ 非插管胸科麻醉的禁忌证则包括ASA分级Ⅳ级、儿童、肥胖、睡眠阻塞 呼吸暂停综合征（OSAS）、支扩多痰、哮喘、合并严重心脏疾患的患 者。
术前评估与准备
▪ 在临床工作中，禁食多长时间产生胰岛素抵抗、补充液体的具体 容量、评估反流误吸风险、适合我国患者禁食水的可供参考的随 机对照研究等，这些都是需要深入思考与研究的临床问题，而不 能机械的追巡指南。
▪ 基于现有证据的推荐意见是：术前2~4小时内饮清饮料或术前4小 时食用轻质饮食；清饮量≤400ml；高风险患者必须配合术前用药 如胃复安、抑酸剂、止吐剂、质子泵抑制剂；而且风险告知也必 不可少。
胸科手术ERAS现状
▪ 再来看看我国相关的数据：2021年10月来自29家医院、21,087例 胸科手术的统计数据显示，胸腔镜（微创）手术比例超过91%， 我国胸科手术数量庞大，且微创手术比例非常高。
▪ 在庞大的手术量背后的是，胸科手术后并发症发生率并不低，总 体发生率为8.1%~32.4%，主要包括肺不张、肺水肿，出血，感 染，房颤、右心功能衰竭等心血管系统并发症，肺漏气、气胸， 呼吸衰竭等。
术前评估与准备
▪ 预防血栓 ▪ 胸科肿瘤患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高危患者，强烈推荐预防血栓的药
物如低分子肝素，以及机械性预防血栓的措施。对于VTE高危患者，甚至需要 延续预防血栓治疗至术后4周。 ▪ 预康复 ▪ Goldman心脏风险指数最早由Goldman等人于1977年提出，用于评估40岁以 上患者围术期心血管系统并发症的发生风险，后续大量研究表明，手术风险与 患者术前的功能状态、虚弱程度均密切相关。因此，预康复理念成为了ERAS 实践的重要组成部分。
胸科手术快速 康复的麻醉管 理专家共识
前言
▪ 加速康复外科（ERAS）也被称为术后加速康复，是指以降低并 发症发生、促进患者快速康复为目的，控制炎症、减少应激反应， 并采用一系列具有循证医学依据且多学科参与的围术期优化处理 措施。
▪ ERAS、微创外科、人工智能是引领21世纪现代外科技术进步的 三个重要发展方向。ERAS并不是一项全新的手术技术，而是一 种围手术期管理的全新理念，是对传统外科学的重要补充。
胸科手术ERAS现状
▪ 依据2019年发表在Curr Opin Anaesthesiol的胸科手术ERAS指南，术 者希望在胸科手术ERAS实践中达成三个主要目标——使用微创手术技 术、减少引流管数量、患者术后早期下床活动。
▪ 在大量系统性回顾、荟萃分析、随机对照研究及非随机对照临床研究结 果的基础之上，2019年发表在Eur J Cardiothorac Surg、由10位专家起 草（其中3名是麻醉学专家）的“肺部手术快速康复指南”汇聚了15项高 等级证据、40项强烈推荐意见，其中12项与围术期麻醉管理直接相关的 内容。
谢谢观看
背阔肌覆盖于前锯肌的部分表面，形成前锯肌浅面的筋膜间隙， 其间有肋间神经外侧皮支的分支、胸背神经和胸长神经主干经过。 ▪ 可选择在胸5平面穿刺，阻滞平面可覆盖胸2~胸9外侧胸，前锯肌 平面阻滞操作简单，并发症少，同样不依赖凝血功能改变。
术后镇痛
▪ 胸神经阻滞 ▪ 胸神经阻滞可分为胸内外侧皮神经、肋外皮神经、胸背长神经，覆盖前胸、腋
▪ 由此可见，在胸科手术ERAS实践中，麻醉科医师可以做得有很多。
术前评估与准备
▪ 术前评估与准备包含的内容较多，例如术前咨询、心肺功能评估、 戒烟（酒）、营养筛查、预康复、减少禁食、碳水摄入、避免术 前用药、预防血栓等。
▪ 戒烟（酒） ▪ 术前应连续戒烟超过2~4周，从而改善肺功能并降低术后肺部并
Fra Baidu bibliotek
术后镇痛
▪ 笔者用“postoperative analgesia for thoracic surgery”作为关键词在 PUBMED检索文献后发现，伴随着患者自控镇痛（PCA）技术的发展， 1991年后，关于术后镇痛的文献陡然增多；而2015年之后，随着超声 引导神经阻滞技术的发展，在术后镇痛中的应用增多，相关的文献也越 来越多。
▪ 硬膜外镇痛曾经是开胸手术首选的镇痛方式，但低血压、尿潴留、肌无 力、潜在出血等不良反应，越来越让我们思考，特别是微创手术的广泛 应用的情况下硬膜外镇痛的方式是否应该被其他强效镇痛方式做替代？ 因此被视为金标准的硬膜外镇痛正在逐步退出历史舞台。
术后镇痛
▪ 椎旁神经阻滞 ▪ 椎旁神经阻滞的镇痛效果确切，相较硬膜外镇痛可以明显减少相关并发
术后镇痛
▪ 竖脊肌平面阻滞 ▪ 竖脊肌平面阻滞作用于脊神经腹侧背侧支，镇痛效果与椎旁神经
阻滞效果类似，可选择胸4、胸5平面穿刺，阻滞效果延伸至胸2~ 胸10平面。 ▪ 可单次给药，也可以置入导管持续给药，竖脊肌平面阻滞的优势 是术后并发症发生率低，且不依赖凝血功能改变。
术后镇痛
▪ 前锯肌平面阻滞 ▪ 前锯肌的肌齿起于第1~第9肋骨外侧，止于肩胛骨内侧缘和下角。
术前评估与准备
▪ 北京协和医院麻醉科刘子嘉教授等人于2020年发表在Anesthesia & Analgesia的随机对照研究得出结论，术前采取多模式预康复方 案（包括有氧训练、力量训练、呼吸锻炼、纠正营养不良、心理 支持等内容），经过一系列强化机体机能、抵抗手术应激等举措， 患者的6分钟步行距离明显增加，功能残气量增加，这些都有助于 术后加速康复。
术中管理
▪ 在这其中，Mark Schieren等人传递出关于胸科手术麻醉管理的一 个核心理念——随着微创手术的不断进步发展，麻醉的微创化是 否也应该同步？（Curr Opin Anaesthesiol，2021）。
▪ 非插管胸科麻醉并不代表在胸科手术ERAS实践！其中麻醉科医 师所承担的风险也许更多。这类麻醉管理的要点如维持气道、有 效通气、完善镇痛、患者舒适、抑制咳嗽、备用方案等，需要麻 醉科医师了解并熟练掌握。
术前评估与准备
▪ 其中体能锻炼（2~6周）包括有氧训练、力量训练、呼吸锻炼， 耐力或高强度间歇锻炼；
▪ 多模式干预（2~6周）包括戒烟＞4周、血红蛋白水平＜130g/L者 补充铁剂6~8周、BMI过低者纠正营养不良，以及做好口腔卫生， 从而提高患者的心肺功能储备能力（JAMA Surg，2020）。
发症的发生率。
术前评估与准备
▪ 营养筛查 ▪ 半年内体重下降约10%~15%、体重指数（BMI）＜18.5kg/m2、
白蛋白水平＜30g/L都是营养不良的表现。 ▪ 术前镇静 ▪ 术前使用镇静药物并不能改善患者术前焦虑的程度，但却可能延
长术毕拔管时间，降低术后认知度。如果患者术前存在焦虑、紧 张、入睡困难，优选褪黑素和其他非药物治疗措施。
窝等区域，操作简单、易学。 ▪ 那么，在胸科手术围术期多模式镇痛中，麻醉科医师还能做多少？现有的镇痛
理念是多重镇痛措施减少单一举措的副作用，提倡在疼痛发生之前的预防性镇 痛措施，以及局部阻滞与全身性用药相结合。
▪ 常用镇痛药物包括非甾体类抗炎药物，辅助用药如可乐定、右美托咪定、地塞 米松，利多卡因，加巴喷丁，弱阿片类药物，阿片类药物等。在这么多的镇痛 方式中，静脉患者自控镇痛（PCIA）的诟病较多，后续还需要深入探讨。
术前评估与准备
▪ 术前禁食与碳水摄入
▪ 禁食水与适量摄入碳水是术前管理中争议较多的举措。美国麻醉 医师协会（ASA）关于“术前禁食水报告”，以及W.J.Fawcett等人 发表在Anaesthesia、关于“成人与儿童术前禁食水指南”都指出， 术前适量摄入碳水是ERAS实践中推荐的举措之一，但并没有严 格要求临床医师强制执行，通常依据各医院的流程以及患者与手 术的具体情况，权衡利弊，在保证安全的前提下提倡进入ERAS 管理流程的患者术前摄入少量碳水。
胸科手术ERAS现状
▪ 由Michael E Bowdish等人于2020年发表在Ann Thorac Surg、关 于成人胸科手术预后进展的文章可知，作者所在国家的年胸科手 术例数正在快速增加：
▪ 2002年1月至2018年6月的16年间共实施57,279,0例胸科手术； 2015年7月至2018年6月的3年间胸科手术总量为13,425,3例； 2017年7月至2018年6月的1年间共实施胸科手术42,486例；271 家医院的统计数据显示，2019年共实施胸科手术31,517例；机器 人辅助肺段切除手术量增加40%。
术中管理
▪ 术中管理的目的是减少胸科手术后肺部并发症的发生率。 ▪ 胸科手术术中管理举措包括麻醉药物选择（吸入麻醉或静脉麻
醉）、通气管理（现有的保护性肺通气策略仍然不能消除正压通 气对肺部造成的损伤）、低阿片麻醉方案、体温保护（体温监测， 预保温+联合保温措施）、液体管理等内容。
术中管理
▪ 非插管胸科麻醉 ▪ 非插管胸科麻醉是近十年来最具争议的麻醉方式，Michael L Boisen等
人于2021年发表在J Cardiothorac Vasc Anesth的文章就指出，非插管 胸科麻醉在中国和欧洲发展较快，而美国则较少推行，已开展的术式涉 及肺和胸膜活检类操作到气管、肺和袖式手术。 ▪ 非插管胸科麻醉的禁忌证则包括ASA分级Ⅳ级、儿童、肥胖、睡眠阻塞 呼吸暂停综合征（OSAS）、支扩多痰、哮喘、合并严重心脏疾患的患 者。