病历及医嘱模板

确诊诊断：
1.肺部感染
2.食管癌数化疗后局部复发放疗后
３.吻合口溃疡
残胃炎
初步诊断:
1.肺部感染
2.食管癌数化疗后局部复发放疗后
３.吻合口溃疡
残胃炎
确诊日期：2009-6-28
手签名：
医师签名：
2009-6-28 12：00张志蓉主治医师查房记录
张志蓉主治医师查房听取汇报病史及详细查体后分析：1.患者，64岁，男性，2.主要症状为：以“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院，3.查体:体温：37℃脉搏：92次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，慢性病容，口唇无发绀，颈软，无抵抗，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤无增减，无胸膜摩擦感，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。4.入院后辅助检查结果回报：血常规：白细胞：11.5X109/L红细胞：4.88×1012/L，血红蛋白：141g/L，红细胞压积：43.50%，淋巴细胞百分比：4.40%，单核细胞百分比：9.60%，中性细胞百分比：86.0%，嗜酸性粒细胞比率：0.00%，淋巴细胞绝对值：0.49×109/L，嗜碱性粒细胞绝对值：0.00，白细胞略偏高,考虑与患者肺部感染有关，余比值均略高或略低，考虑与患者化疗和放疗，菌群失调有关；电解质：钾：4.5mmol/L，钠：143.0mmol/L，氯：102.0mmol/L回示属正常范围；肾功：尿素氮10.25mmol/L,肌酐71.49umol/L,尿酸348.26umol/L.，尿素氮稍增高考虑与患者饮水、食摄入不足有关，余回示属正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶30.7U/L，肌酸激酶同工酶14.9U/L，乳酸脱氢酶232.1U/L，α－羟丁酸脱氢酶135.9U/L，各项比值均略高或略低，临床意义不大；凝血四项：凝血酶原时间：13.9秒，凝血酶原国际标准化比值1.050INR，活化部分凝血活酶时间45.3秒，纤维蛋白原5.750g/l，凝血酶时间16.6秒，回示基本正常；血气分析示：二氧化碳分压：33.3mmHg氧分压109.6mmHg红细胞压积：44.30%氧饱和度：98.40%，回示基本正常，但与患者症状不符，考虑标本采集时有空气进入，待做治疗后复查。目前根据症状、体征及辅助检查诊断为：1.肺部感染2.食管癌数化疗后局部复发放疗后3.吻合口溃疡（残胃炎）,治疗上给予控制感染，止咳、平喘，抑酸、止吐、保护胃粘膜，营养机体，支持、对症治疗。同意目前治疗方案，嘱病人尽量饮食摄入机体所需能量，尽快完善相关检查，根据病情变化及时调整治疗，余无特殊指示，严管病情变化及疗效。
心脏：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5，心界不大，心率84次／分，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
左锁骨中线距前正中线8.5cm
腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第6肋间，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
呼吸系统：反复咽痛○慢性咳嗽○咳痰○咯血○哮喘○呼吸困难○
胸痛○
循环系统：心悸○活动后气促○咯血○下肢水肿○心前区痛○
高血压○晕厥○
消化系统：食欲减退√反酸√嗳气○恶心√呕吐○腹胀○腹痛○
便秘○呕血○黑便○便血○黄疸○
泌尿生殖系统：腰痛○尿频○尿急○尿痛○排尿困难○血尿○
尿量异常○夜尿增多○面部水肿○外生殖器溃疡○
造血系统：乏力○头昏○眼花○牙龈出血○皮下出血○骨痛○
代谢及内分泌系统：患‘2型糖尿病’服用药物治疗史○食欲亢进日○
食欲减退○多饮○多尿○
肌肉骨骼系统：游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○
肌肉痛○肌肉萎缩○
神经系统：头晕○头痛○眩晕○记忆力减退○视力障碍○失眠○
晕厥○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○
姓名：王维华
籍贯：新疆-和田
性别：男性
工作单位：和田地区建筑公司
年龄：64岁
家庭地址：和田地区建筑公司家属院
民族：汉族
入院日期：2009-6-27 10:38:51
职业：退休
记录日期：2009-6-27 16：00
婚姻：已婚
病史陈诉者：患者和其家属
主诉：食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天
皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布正常，皮肤弹性减退，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。
头部：头颅无畸形、肿物、压痛，头发无光泽、发灰白、分布均匀。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆、对光反射正常，角膜反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，副鼻窦无压痛，嗅觉情况正常。无鼻唇沟变浅，口角无歪斜。口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜正常，咽部有充血，声音嘶哑，双侧扁桃体无肿大。
颈部：颈部双侧对称，颈软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉充盈或曲张、皮下气肿，乳房对称。
肺部：呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊过清音；肺下界：肩胛下角线右9肋间，左9肋间；移动度：右6cm，左6cm，呼吸规整，双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音,无呼气延长，无语音传导，无胸膜摩擦感。
既往史：平素健康状况良好，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认高血压史，否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认脑血栓或出血史。否认外伤史,否认中毒史，2006年3月曾患“食道癌”行“食道癌根治术”。，否认精神病史，否认过敏史,否认输血史，预防接种史不详
系统回顾：（有打√无打○阳性病史应在下面空行内填写发病时间和扼要诊疗经过）
实验室及器械检查结果
2009-4-24曾在自治区人民医院做病检示：（食管）低分化癌符合鳞癌低分化。
病历摘要
王维华，男性，64岁，汉族，已婚。主诉因“食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天”入院。患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难伴恶心、呕吐，呕吐为为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。入院查体：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约20cm手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
脊柱四肢：脊柱无畸形、四肢无畸形，活动自如，无压痛，无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿，无杵状指（趾）。
肛门生殖器：肛门及外生殖器未查
神经系统：四肢肌力未见异常，双侧肌张力未见异常，触觉正常，温度觉正常，痛觉正常，双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性，其他：（无特殊）。
现病史：患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详），病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，伴发热，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。
专科检查：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg神志清，精神差，口唇无发绀，胸廓对称无畸形，左侧胸部可见约20cm手术瘢痕，肋间隙正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心尖波动位于左锁骨中线第5肋间向内1cm处，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
个人史：出生于原籍,久居原地,未到过远方,无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，生活在牧区0年，生活在矿山0年，生活在高氟区0年，生活在低碘区0年，无放射、毒、害接触史其他：无特殊
婚姻史:结婚年龄25岁，配偶情况健在
月经及生育史:患者为男性。
家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：已故死因：不详
母：已故死因：不详
兄弟姐妹：2男2女，均健在
子女：2男2女，均体健
其他：无相关的遗传病及传染性疾病史
体格检查
生命体征：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，自主体位，扶入病房，神志清晰，精神差，体型正常，意识清楚，语言流利，检查配合。
2009-6-29 12：00
今日查房患者神志清，一般情况及精神较前稍有好转，自述咳嗽较多，咳黄白色粘痰，易咳出，胸闷、气喘有所改善，无发热，诉夜间睡眠尚可，饮食差，诉进食后即咳大量粘痰并随刺激呕吐胃内容物，24小时尿量为1000毫升左右，余无其他不适自述。查体：体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg，神志清，精神差，口唇略发绀，颈静脉正常，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，语颤无增减，呼吸动度一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及中等量痰鸣音及干湿性啰音，心界不大，心率92次/分，各瓣膜区未闻及杂音,腹软，双下肢无浮肿。辅助检查结果回报：肝功：总胆红素：17.30umol/L，直接胆红素7.20umol/L，间接胆红素：10.10umol/L谷丙转氨酶24.2U/L，总蛋白72.6g/l，白蛋白39.7g/l，球蛋白32.9g/l，白球比1.2，血清蛋白：白蛋白：57.7%，α1球蛋白：4.7%，α2球蛋白：16.1%，β球蛋白：8.4%，γ球蛋白：13.1%；回示基本正常；血脂：总胆固醇3.73mmol/L，甘油三酯0.73mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.07mmol/L，属正常范围；空腹血糖5.97mmol/L属正常范围；血沉43mm/60min考虑与感染有关；结核抗体：（-）尿常规回示：白细胞：16.7uL，红细胞：13.70uL，尿沉渣定量：10.50uL，管型8.01uL，细菌2432.2uL，查问患者无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，考虑为患者进食水较少，尿液浓缩有关；便常规回示：潜血（+），但患者便软，色黄，还是考虑与患者有轻微胃黏膜损伤、出血有关，已静点抑酸、保护胃粘膜药物，故不作特殊处理；心电图回示：窦性心动过速；胸片示：肺结核（纤维化），胸膜肥厚，左肋骨陈旧性骨折，考虑结核康复期，故不作特殊处理；今日患者一般情况较入院时明显好转，但饮食仍未明显改善，故给予脂肪乳50.0g静点，以加强机体营养，余治疗继续同前，根据病情变化随时调整治疗。