直肠癌诊疗图解
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• •当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现异 质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
• 盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期之外， 在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、腔外 脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移 具有非常明显的优势。
MRI评估直肠癌肿瘤位置
• 直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间， 直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
• 对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断 患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化 疗。
• MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我 们通过这篇图谱一起来学习一下。
ESMO指南直肠癌术前分期检查建议
ESMO直肠癌TNM分期的细分标 准
T3 亚组
• T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但 侵犯的距离差异很大。
• 对于可切除的直肠癌 已有研究表明 短程放 疗与常规放化疗的局部控制率和总体生存 ＯＳ 相似 。
• 短程放疗与常规分割治疗相比降低了远处 转移的可能，缩短了住院时间，并且减少 了患者放疗的费用，更容易被患者和外科 医生接受。
•但缺点也很明显：术中出血、切口愈合不良、 吻合口瘘等风险加大；间隔太短，没有给放 疗充分发挥效果的时间。降期和保肛的作用 减低。
• 对于Ｔ４ 或ＭＲＦ阳性的高危患者则不推 荐做短程放疗。
• 对于高龄或不能耐受长疗程放化疗的患者， 可考虑 5 Gy×5 次的短疗程放疗。
Thank you for attention!
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
图 6. T2期直肠癌
• MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，
肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现 为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不 足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。
T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶 穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号
T4a分期，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固 有肌层并侵犯腹膜返折。
• 中危组，低位的 T2期，T3 肿瘤浸润深度≥5 mm 并且 MＲF 未受侵犯的T3 期，存在淋巴 结转移，或是部分 T4a( 如仅侵犯部分腹膜) 患者，新辅助放化疗对该类患者能有效降
低局部复发率，放化疗具体选择长疗程或
是短疗程仍有争议，但长疗程放化疗的优 势是 pCＲ 率更高。
• 高危组，MＲF 受侵犯的 T3 期直肠癌，以 及 T4a、T4b或髂血管旁淋巴结转移的患者， 长疗程的放化疗后间隔 6 ～8 周手术是治疗 的首选模式，
•短程放疗的肿瘤降期率低于常规放化疗
术前放疗：选择常规分割放疗或短程放疗？
• 常规放疗能带来更高的病理完全缓解 （pathological complete response，pCR）率 （16% vs 1%）。Maas M 的研究表明［11］， 术前常规放疗能提高患者的局控率，并有 15%~27% 的患者获得 pCR，而pCR 率与预后 相关。因此，常规分割放疗是目前多数放 疗中心的首选。
图 2.直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（ Pr-前列腺， V-精囊）
• CRM 指的是手术解剖表面，对应于直肠的 无腹膜部。CRM 阴性是指肿瘤边缘和手术 切缘之间的距离≥ 1 mm，其局部复发率显 著低于CRM 阳性的肿瘤。
• CRM是局部复发最有力的预测因子。 CRM < 1 mm提示局部复发风险高， CRM为 1～2 mm提示局部有复发风险， > 2 mm提示局部 安全（图 3）。
情况等，最终可分为极低危组、低危组、 中危组和高危组。
• 在这四组中，极低危组可以不接受新辅助 放化疗而直接手术。
• 低危组，T1 ～2 期直肠癌; 早期的 T3N0 患 者，MＲI 评估肿瘤浸润深度 ＜ 5 mm、M ＲF 和 EMVI 未受侵犯，并且肿瘤位于提肛 肌以上，可直接进行手术，若术后病理报 告不良预后因素如存在淋巴结转移或环切 缘阳性等，再补充行放化疗或化疗。
• 如高龄或是不能耐受长疗程放化疗的患者 可考虑 5 ×5Gy 短疗程放疗。
常规分割放疗和短程快速放疗
• 直肠癌术前放疗方式目前国际上最常用的 术前放疗方式有两种：常规分割放疗和短 程快速放疗。
• 常规分割术前放疗方案，是给予患者盆腔 常规分割放疗 DT 50~50.4 Gy /25~28 f，休息 4~6 周后进行手术。
囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵 润
图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状 不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检 为肿瘤侵犯肠壁肌层。
MRI评估环周切缘（ CRM）
• 用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠 系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。
• ESMO 标准: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为肿 瘤 1 ～ 5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞15 mm。
• Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中，按 侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为，86． 5%， 74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。
• 标准的 TME局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更
广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋 巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后 不良。
图 12.直肠癌患者 T2加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红 箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）
• 目前 ＮＣＣＮ 指南推荐短程放
做短程放疗。同时强调了做短程放疗需要 经过多学科团队讨论 预测患者是否有肿瘤 降期的需要并考虑远期毒性反应。
• 在ＥＳＭＯ指南中 对于ＭＲＩ评估为中危 的患者 可选择短程放疗或常规放化疗。
• 中危的危险因素包括Ｔ３＞５ｍｍ ，Ｎ１２期，直肠系膜筋膜 ＭＲＦ 阴性和肠壁外 脉管侵犯 ＥＭＶＩ 阳性。
ESMO建议对直肠癌应根据复发风险进行分层治疗
• 分层指标主要依据MRI 评价结果，包括肿瘤 浸润深度（T 分期）、淋巴结转移数目（N
分期）、肿瘤距肛门的距离、直肠系膜筋 膜（mesorectal fascia, MRF）和肠壁外脉管 （extramural vascular invasion, EMVI）侵犯
• 由于 MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直肠 角判断（图 4）。
图 4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、
中位直肠癌、低位直肠癌
MRI评估T分期
• 有 meta分析显示， MRI评估肿瘤穿透直肠 壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示 周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的术 前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
• 此时肿瘤组织坏死和纤维化明显，可以达 到缩小肿瘤与降期的目的。同时周围组织 急性射反应已经消退，降低了手术难度与 并发症。
• 缺点是从发现肿瘤到手术治疗间隔时间长， 增加了远处转移的几率，而且增加了患者 经济上的负担。
• 短程快速术前放疗方案由瑞典学者提出， 具体为给予患者25 Gy/5 f/5 d放疗，48小时 内进行手术。
直肠癌诊疗图解
• 直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一， 其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。
• 说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直 肠全系膜切除术（ TME，包括直肠、直肠 周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助 放化疗。
图 1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜 筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME 。
进行 N分期时，所有的淋巴结均应纳入评估， 研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
晚期 MRF+和 N+肿瘤的预后欠佳（图 10），这 类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 11.直肠系膜外淋巴结转移的 直肠癌 TME后局部复发
图 3.环周切缘受累情况
图 8. T3期 MRF+直肠癌
除了 CRM外， MRI还需要评估内容有：直肠周围或远隔淋巴结是否转移 （ N分期 ）
• T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
• •经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯的 敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的敏感 性和特异性较差。
T4b分期直肠下段环状狭窄，肿瘤侵犯邻近左侧肛提肌
图 9.直肠癌前列腺转移
CT应用于直肠癌T分期的局限性
• 1.分期不足或者分期过度。 • 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 • 3.MRI禁忌症时选择。
图1 患者男性，53岁，CT轴位片显示肿瘤与精囊腺间隙模糊，右侧精囊 腺体积和密度无明显改变，CT过低诊断为T3期。术中发现肿瘤与右侧精
直肠内超声评估 T1～T2 MRI评估 T3～T4
• • MR有时无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还
是浸润至固有肌层，联合直肠内超声（ US） 能够更准确地区分 T1和 T2。
T1分期，白色箭头示“C”形相对稍低信号病灶，黑色 箭头示明亮高信号影
T2分期，黑色箭头示环形的中等信号病灶，粗箭头示固有肌 层局部变薄，白色箭头示固有肌层外缘光整
• 盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期之外， 在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、腔外 脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结转移 具有非常明显的优势。
MRI评估直肠癌肿瘤位置
• 直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间， 直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
• 对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断 患者能否行 TME以及是否需要新辅助放化 疗。
• MRI是直肠癌局部分期最准确的手段，让我 们通过这篇图谱一起来学习一下。
ESMO指南直肠癌术前分期检查建议
ESMO直肠癌TNM分期的细分标 准
T3 亚组
• T3 肿瘤定义为侵犯超过直肠固有肌层，但 侵犯的距离差异很大。
• 对于可切除的直肠癌 已有研究表明 短程放 疗与常规放化疗的局部控制率和总体生存 ＯＳ 相似 。
• 短程放疗与常规分割治疗相比降低了远处 转移的可能，缩短了住院时间，并且减少 了患者放疗的费用，更容易被患者和外科 医生接受。
•但缺点也很明显：术中出血、切口愈合不良、 吻合口瘘等风险加大；间隔太短，没有给放 疗充分发挥效果的时间。降期和保肛的作用 减低。
• 对于Ｔ４ 或ＭＲＦ阳性的高危患者则不推 荐做短程放疗。
• 对于高龄或不能耐受长疗程放化疗的患者， 可考虑 5 Gy×5 次的短疗程放疗。
Thank you for attention!
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
图 6. T2期直肠癌
• MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，
肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现 为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不 足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿瘤。
T3分期，黑色箭头示不规则形的稍高信号病灶 穿透固有肌层，粗箭头示固有肌层外缘可见毛刺样低信号
T4a分期，粗箭头示不规则形的中等信号病灶穿透固 有肌层并侵犯腹膜返折。
• 中危组，低位的 T2期，T3 肿瘤浸润深度≥5 mm 并且 MＲF 未受侵犯的T3 期，存在淋巴 结转移，或是部分 T4a( 如仅侵犯部分腹膜) 患者，新辅助放化疗对该类患者能有效降
低局部复发率，放化疗具体选择长疗程或
是短疗程仍有争议，但长疗程放化疗的优 势是 pCＲ 率更高。
• 高危组，MＲF 受侵犯的 T3 期直肠癌，以 及 T4a、T4b或髂血管旁淋巴结转移的患者， 长疗程的放化疗后间隔 6 ～8 周手术是治疗 的首选模式，
•短程放疗的肿瘤降期率低于常规放化疗
术前放疗：选择常规分割放疗或短程放疗？
• 常规放疗能带来更高的病理完全缓解 （pathological complete response，pCR）率 （16% vs 1%）。Maas M 的研究表明［11］， 术前常规放疗能提高患者的局控率，并有 15%~27% 的患者获得 pCR，而pCR 率与预后 相关。因此，常规分割放疗是目前多数放 疗中心的首选。
图 2.直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（ Pr-前列腺， V-精囊）
• CRM 指的是手术解剖表面，对应于直肠的 无腹膜部。CRM 阴性是指肿瘤边缘和手术 切缘之间的距离≥ 1 mm，其局部复发率显 著低于CRM 阳性的肿瘤。
• CRM是局部复发最有力的预测因子。 CRM < 1 mm提示局部复发风险高， CRM为 1～2 mm提示局部有复发风险， > 2 mm提示局部 安全（图 3）。
情况等，最终可分为极低危组、低危组、 中危组和高危组。
• 在这四组中，极低危组可以不接受新辅助 放化疗而直接手术。
• 低危组，T1 ～2 期直肠癌; 早期的 T3N0 患 者，MＲI 评估肿瘤浸润深度 ＜ 5 mm、M ＲF 和 EMVI 未受侵犯，并且肿瘤位于提肛 肌以上，可直接进行手术，若术后病理报 告不良预后因素如存在淋巴结转移或环切 缘阳性等，再补充行放化疗或化疗。
• 如高龄或是不能耐受长疗程放化疗的患者 可考虑 5 ×5Gy 短疗程放疗。
常规分割放疗和短程快速放疗
• 直肠癌术前放疗方式目前国际上最常用的 术前放疗方式有两种：常规分割放疗和短 程快速放疗。
• 常规分割术前放疗方案，是给予患者盆腔 常规分割放疗 DT 50~50.4 Gy /25~28 f，休息 4~6 周后进行手术。
囊腺粘连，切除了部分精囊腺组织，术后病理检查证实精囊腺旁见癌侵 润
图3-4是两例T2期过度诊断为T3期的病人，CT影像见肿瘤处直肠外壁形状 不规则，脂肪间隙模糊，有条索状影。术前均诊断为直肠癌侵犯全层，术后病检 为肿瘤侵犯肠壁肌层。
MRI评估环周切缘（ CRM）
• 用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠 系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。
• ESMO 标准: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为肿 瘤 1 ～ 5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞15 mm。
• Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中，按 侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为肿瘤 ＜ 1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为，86． 5%， 74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。
• 标准的 TME局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更
广泛的手术切除或巩固性的放疗。无论淋 巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后 不良。
图 12.直肠癌患者 T2加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红 箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）
• 目前 ＮＣＣＮ 指南推荐短程放
做短程放疗。同时强调了做短程放疗需要 经过多学科团队讨论 预测患者是否有肿瘤 降期的需要并考虑远期毒性反应。
• 在ＥＳＭＯ指南中 对于ＭＲＩ评估为中危 的患者 可选择短程放疗或常规放化疗。
• 中危的危险因素包括Ｔ３＞５ｍｍ ，Ｎ１２期，直肠系膜筋膜 ＭＲＦ 阴性和肠壁外 脉管侵犯 ＥＭＶＩ 阳性。
ESMO建议对直肠癌应根据复发风险进行分层治疗
• 分层指标主要依据MRI 评价结果，包括肿瘤 浸润深度（T 分期）、淋巴结转移数目（N
分期）、肿瘤距肛门的距离、直肠系膜筋 膜（mesorectal fascia, MRF）和肠壁外脉管 （extramural vascular invasion, EMVI）侵犯
• 由于 MRI无法确定肛缘，只能通过肛门直肠 角判断（图 4）。
图 4.直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、
中位直肠癌、低位直肠癌
MRI评估T分期
• 有 meta分析显示， MRI评估肿瘤穿透直肠 壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示 周边盆腔软组织结构，所以 MRI是标准的术 前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
• 此时肿瘤组织坏死和纤维化明显，可以达 到缩小肿瘤与降期的目的。同时周围组织 急性射反应已经消退，降低了手术难度与 并发症。
• 缺点是从发现肿瘤到手术治疗间隔时间长， 增加了远处转移的几率，而且增加了患者 经济上的负担。
• 短程快速术前放疗方案由瑞典学者提出， 具体为给予患者25 Gy/5 f/5 d放疗，48小时 内进行手术。
直肠癌诊疗图解
• 直肠癌是我国最常见的消化道肿瘤之一， 其中低位直肠癌占全部直肠癌的70％左右。
• 说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直 肠全系膜切除术（ TME，包括直肠、直肠 周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助 放化疗。
图 1肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜 筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME 。