医疗保障行政协议书模板

甲方（医疗保障行政部门）：
乙方（医疗保障定点医疗机构/零售药店）：
根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，为规范医疗保障服务，明确双方的权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的医疗保障服务关系，保障参保人员合法权益，提高医疗保障服务水平，实现医疗保障基金的安全、合理、有效使用。

二、协议内容
1. 乙方为甲方指定的医疗保障定点医疗机构/零售药店，为参保人员提供医疗保障服务。

2. 甲方负责对乙方提供的医疗保障服务进行监督管理，确保服务质量和基金安全。

3. 乙方应按照国家和地方医疗保障政策、规定及甲方要求，提供以下服务：
（1）为参保人员提供基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障服务；
（2）严格执行药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保目录，合理控制医疗费用；
（3）按规定进行医保费用结算，确保医保基金安全；
（4）建立健全内部管理制度，加强医务人员培训，提高服务质量；
（5）积极配合甲方开展医疗保障工作，接受甲方监督检查。

4. 甲乙双方应遵守以下规定：
（1）严格遵守国家法律法规，确保医疗保障基金安全；
（2）加强信息沟通，及时反馈医疗保障工作情况；
（3）共同维护参保人员合法权益，提高医疗保障服务水平；
（4）加强合作，共同推进医疗保障事业健康发展。

三、协议期限
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

协议期满后，如双方无异议，可继续签订下一期协议。

四、违约责任
1. 乙方违反本协议约定，甲方有权暂停或终止协议，并依法追究乙方法律责任。

2. 甲方未履行监督管理职责，造成医疗保障基金损失的，依法承担相应责任。

五、争议解决
1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。

2. 协商不成的，可以向有关仲裁机构申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

六、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：_________
乙方（盖章）：_________
签订日期：____年____月____日。