护理记录书写规范

护理记录书写规范
一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

二、文字工整，字迹清晰，表述准确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

五、记录内容：
1．患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。

2．手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。

3．详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

六、生命体征至少每小时记录一次。

重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

七、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。

八、抢救后六小时内完成护理记录。

九、专科观察记录按科内统一规定记录。