St Gallen乳腺癌的分子分型

St Gallen 2013
Luminal A ER/PR阳性，Ki低（<14%），her2阴性. Luminal B 分为her2 阴性（her2阴性，Ki67高），及her2
阳性（无论Ki67表达程度）两种
乳腺癌病理分析依据4个指标ER，PR，Ki67及her2 (免疫组化) 冯文英：ER/PR阳性，her2阴性，Ki67 高Luminal A型
luminal b型的三苯氧胺耐药，目前无明确的临床证据，各大临床诊疗规范及指南亦无推荐，选择三苯氧胺与否，还是应依据患者激素受体的状态，绝经情况而定。

her2阳性乳腺癌对内分泌治疗的存在相对的抵抗，但内分泌治疗依然有获益可能，因此，标准治疗仍需包括内分泌治疗。

多数主流研究报告并没有细化ki67在分型中的作用，各类临床统计和实验的报告也都是以her2作为a型和b型的分类依据，进而得出的5年dfs以及各类用药方案，现在b型中又细化出两个亚型。

目前分子分型已被St Gallen共识在2011年接受，并作为选择辅助治疗的依据, 这应该是国际上早期乳腺癌最权威的共识之一了。

从临床研究角度，可能直接用Ki67选择病人或分层的比较少，但近来我看到的一些辅助治疗的研究的分析也多包括了Ki67亚组分析或根据分子分型的亚组分析。

当然，有些是在secondary的report里。

专家组认为区分luminal A型（内分泌治疗较敏感、惰性、预后较好）与luminal B型（内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差）的主要目的是区分这两种人群之间辅助细胞毒性化疗有效还是无效。

有证据显示PR强阳性（＞20%--译者注）有助于提高区分luminal A型与uminal B型乳腺癌的准确性。

由于增加了这一条件，必将会使分类为luminal A型乳腺癌的患者数减少，进而使得推荐给予化疗的人数增加。

利用分子生物学技术鉴别原生亚型最精确。

如果不具备该项技术，运用IHC法检测ER、PR、Ki67以及HER2或用原位杂交法检测HER2，来进行亚型的替代定义也是可行的。

已经有人提出PR中度或强表达作为替代分类法中“Luminal
A型”定义的附加条件。

Ki-67的表达水平作为细胞增殖的标志物，其对“Lum inal A型”的定义同样很重要。

这两个标志物的检测均需要质量控制。

ER和增殖状态对鉴别早复发与延迟复发患者有预测价值。

值得注意的是，第一代的指标检测主要是针对早期复发的预测，而luminal型乳腺癌的复发风险很多年以后仍然存在，这就需要更新的指标分析来解决如何预测延迟复发的问题。

在辅助化疗中一个尚未解决的重点问题是Luminal A型或Luminal B型乳腺癌使用辅助化疗的指征问题。

在一些前瞻性/回顾性研究中，21-基因复发评分（RS）技术将一些不能从化疗获益的淋巴结阴性患者或淋巴结阳性患者鉴别出来。

这些基于随机试验的研究显示化疗获益仅限于那一组高21基因RS评分的患者。

在另一个研究中，使用70-基因表达谱定义出的“预后好”的那一组人群，即使没有接受化疗，其5年无远处复发生存期也非常优异。

PAM50分类法显示，与CMF方案比较，含蒽环类方案（CEF）并未使Luminal A或Luminal B型乳腺癌获益。

表2. 乳腺癌亚型的简易分类
a绝大多数专家组成员投票认为≥20％的阈值才是代表Ki-67高表达的状态
专家组确认具备下列因素主张化疗：组织学3级、Ki-67高表达、低HR状态、HER2阳性或三阴性乳腺癌、高21基因RS评分、70-基因表达谱提示高复发风险以及超过三个淋巴结转移。

尽管大多数专家认为淋巴结阳性本身并非化疗指征，但对于≥4个淋巴结转移者，又很少有专家选择放弃化疗。

淋巴管侵犯并不被认为是化疗指征，而“年轻”（＜35岁）是否是化疗指征上，专家组支持与反对的各占一半。

专家组强烈认为是Luminal A-like乳腺癌“对化疗反应较弱”，但可以根据肿瘤体积大小、复发风险评估或患者个人意愿，在内分泌治疗的基础上加上化疗。

对于Luminal B（HER2阴性）型乳腺癌患者，多数专家考虑化疗。

该型患者的化疗方案一般应包含蒽环类和（微弱多数专家认为）紫杉类方案。

有半数专家认为应提供至少6个周期化疗，但专家组并不支持专用剂量密集方案。

对于HER2阳性型乳腺癌患者，专家组强烈认为，虽然没有特别优选的方案，但化疗方案应包括紫杉类，并且大多数专家认为蒽环类也应该被包括。

对于“basal-like” (三阴导管型) 乳腺癌，专家组强烈支持蒽环类联合紫杉类方案，但认为并不特别需要含铂类、或强调烷化剂类的方案。

尽管剂量密集方案在三阴性乳腺癌的作用上没有达成明确的共识，但是少数专家坚定地表示支持三阴乳腺癌选用该方案。