远程咨询知情同意书及申请单

远程咨询知情同意书及申请单
申请人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 电子邮箱：
- 居住地址：
咨询目的
请简要说明您希望进行远程咨询的目的和想要获得的帮助或意见。

咨询方式
请在以下选项中选择您希望进行远程咨询的方式（可多选）：
- 电话
- 视频通话（通过ZOOM、Skype等应用程序）
- 电子邮件
- 其他（请具体说明）：
隐私保护
为确保您的个人信息和隐私的安全，我们承诺采取以下措施：
- 所有与您的通信和咨询内容相关的信息将被严格保密，并仅限于咨询使用。

- 我们将采取适当的安全措施来保护您的个人数据，并遵守相关的隐私法规和要求。

- 仅经您的明确同意，我们才会在合理的范围内将您的个人信息与第三方共享。

同意声明
我确认已完全理解并同意以下事项：
- 远程咨询的结果和建议并不构成法律咨询，仅供参考。

如果
需要法律建议，请咨询专业律师。

- 在远程咨询过程中，理解并接受由于网络或技术原因可能产
生的延迟、中断或其他问题。

- 我保证所提供的个人信息真实、准确，并承担任何因提供虚
假信息而导致的法律责任。

- 我同意在咨询结束后，与咨询相关的个人信息将被妥善处理
和保管。

同意授权
我同意并授权远程咨询机构及其工作人员在法律允许的范围内：
- 使用我提供的个人信息进行远程咨询服务。

- 将与咨询相关的个人信息保密，并仅限于咨询使用。

- 仅在我明确同意的情况下，与第三方共享与咨询相关的个人
信息。

请在下方签字确认您已阅读、理解并同意以上内容：
申请人签名：_____________________
日期：_____________________
注意：本知情同意书及申请单仅用于表达申请人对远程咨询的同意和授权，不具备法律效力。

任何与远程咨询相关的合同将另行签署，并受具体法律规定的约束。