农村养老情况调查问卷(老年人)1

问卷类型一
农村养老情况调查问卷（老年人）
省四川省市（地）某某市县（区）某某区镇（乡）某某镇问卷编号
1.您的性别（②）
①男②女
2.您的年龄（①）
①60-69岁②70-79岁③80岁及以上
3.您的居住状况（①）
①独自居住或与老伴居住
②与子女共同居住
③在农村养老院等养老机构居住
④其他
4.您的子女工作情况（①）
①至少一个子女本地工作
②所有子女均在外地工作
③没有子女
（本地指同一个县级行政区，外地指同一县级行政区以外的区域）
选择③的跳至第6题。

5.您的子女大概多久探望您一次（①）
①每天或隔天一次②每周一次
③每月一次④2-3个月一次
⑤半年一次⑥一年一次或更少
6.您的收入来源有（⑤）（可多选）
①子女赡养②农业生产收入
③养老金、低保等政策保障转移性收入
④务工收入
⑤其他收入
7.您每月收入水平（①）
①500元以下②500-1000元
③1000-2000元④2000元以上
8.您的身体状况（①）
①身体健康，能照顾自己
②身体较差，需要他人的照顾
③身体很差，完全需要他人照料
9.您对目前的生活状况是否满意（②）
①非常满意②比较满意③一般
④不太满意⑤非常不满意
10.您倾向于哪种养老方式（①）
①由子女照料的家庭养老
②由养老服务点提供服务的居家养老
③在敬老院、养老院等养老机构养老
④邻里之间互相照顾的农村互助养老
⑤其他
11.影响您选择养老方式的原因有哪些（②）（可多选）
①养儿防老等传统观念影响②服务收费价格
③生活便利程度④服务专业程度⑤其他
12.您是否接受过或考虑过农村养老服务（①）
①没有接受过，目前不需要不考虑
②没有接受过，有需求会考虑
③接受过
选择①的跳至第16题。

13.您获取农村养老服务信息的渠道有哪些（③）（可多选）
①子女帮办②邻里或亲戚推荐介绍
③村委会或政府宣传介绍④自己实地了解
⑤其他途径
14.如果您需要农村养老服务，最想得到的服务有（①②）（可多选）
①起居饮食及家政服务②医疗护理服务
③文化娱乐休闲服务④其他服务
15.您可以负担的养老服务价格是（①）
①500元/月以下②500-1000元/月
③1000-1500元/月④1500元/月以上
16.您所在的村，养老机构有（②）（可多选）
①居家养老服务站点②福利院、敬老院
③养老院④老年公寓（社会机构）
⑤其他
17.您所在的乡镇，养老机构有（②）（可多选）
①居家养老服务站点②福利院、敬老院
③养老院④老年公寓（社会机构）
⑤其他
18.您对目前农村养老服务现状是否满意（③）
①非常满意②比较满意③一般
④比较不满意⑤非常不满意
选择③-⑤的跳至第20题。

19.您对农村机构养老服务比较满意的地方有（）（可多选）
①安全感、归属感、幸福感得到满足
②日常起居餐饮及家政服务得到满足
③医疗健康得到保障
④空闲生活得到丰富
⑤其他
20.您认为农村养老服务存在不足的地方有（⑧）（可多选）
①养老医疗条件不足
②养老服务项目不全
③养老服务人员专业能力不足
④养老服务设施短缺落后
⑤政府对养老服务宣传不足
⑥政府对养老服务投入不足
⑦养老机构收费贵
⑧其他
21.您在农村养老中面临的突出问题是（②）（可多选）
①收入低生活困难，养老没有保障
②子女外出等，家庭照料困难
③医疗条件差，看病护理难
④娱乐文化生活少，精神生活匮乏
⑤养老机构离家太远
⑥养老设施无法满足需求
⑦其他
22.为更好保障农村老年人养老，推动农村养老服务发展，您还有哪些意见和建议？。