管道护理
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4、综合性管道 :具有供给性、排出性、监测性的功能,在特定的情 况下发挥特定的功能。例如:胃管有三重作用:①在昏迷或下颌骨折时 ,可通过胃管进食。②在胃肠大手术后,肠胀气、胃液滞留可通过胃 管减压,减轻腹部压力和不适。③当上消化道出血时,胃管可监测出 血的速度和量,了解治疗的效果 。
管道护理风险识别:
临床常见管道的护理
沈江霞
2015.7.8
概述
目前临床常用的管道有很多,例如胃管、尿管、各种外科腹腔引流管、胸管 、脑室引流管等,他们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和 判断预后的依据。所以管道管理在护理工作中显得很重要,护理的准确与否 ,直接关系到疾病的转归乃至患者生命;今天我们就对临床常见管道的护理 要点及注意事项进行基本的概括和阐述,以便能更好地应用到临床护理实践 中去。
▲ 胃管的护理
4.插有鼻饲管、胃管或禁食的病人口腔清洁尤为重要。鼓励病人刷牙漱口, 养成良好的卫生习惯。生活不能自理的病人或昏迷的病人给予 2次/天口腔护 理。 鼻饲前:鼻饲前要回抽,注意有无胃潴留(>100ml);鼻饲前应将床头抬高 床头抬高30-45°或半卧位,减少误吸和返流。 鼻饲法:回抽有胃液时,观察有无消化道出血或胃潴留(如血性、咖啡色胃 液或空腹胃液大于1000ml),此时应停止鼻饲,待症状好转后再行鼻饲。如 无异常可缓慢注入少量温开水,然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片 研碎,溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢,并随时观察病人的反应。( 200ml,2h,38—40℃ ) 鼻饲后:用温水20ml冲洗胃管,避免食物残留在胃管内发酵或变质,引起病 人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定,并用纱布包好,皮筋系紧,用 安全别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。
血培养标本的采集
中心静脉采血时注意 最好在抗生素应用以前采血
不推荐静脉直接入瓶
不主张换针头入瓶
已采好血的培养瓶不可放入冰箱保存
采血部位严格消毒(三步法:酒精 - 碘酒 - 酒精) ;
痰标本的采集和运送
1. 标本采集时间:用抗生素前 2. 采集方法:
– 自然咳痰:必须空腹,用清水漱口3次,应包括咽 喉部,立即用力咳出痰,于灭菌容器中或培养皿 中。
二类(中危):1. 高危病人导尿管 2.术前病人胃肠减压管3. 胃十二指肠 减压管4. 深静脉置管5.胸部负压引流管 6. 腰穿引流管7. 胸腔穿刺引流管 8.腹腔穿刺引流管9.腹膜后引流管
三类(低危):1. 普通病人导尿管 2. 胃管3. 腹腔引流管 4. 术区引流管 5. 上下肢切口引流管 6. 胸部、腰部切口引流管 7. 颈部切口引流管 8. 阴道引 流管 9. 阴囊引流管 10. 颈部引流管 11. 腹腔冲洗管 12. 盆腔减压管 13. 头皮 下引流管14.脓腔引流管15.胸壁引流管16.皮下引流管
胸腔闭式引流管的护理
拔管时的注意事项:
安排病人坐在床缘或躺向健侧嘱病人深吸一口气 后屏气拔管。迅速以凡士林纱布覆盖,再盖上纱 布,胶布固定。对于引流管放置时间长,放置粗 引流管者,拔管前流质缝合线,去管后最初几小 时观察病人有无胸闷,呼吸困难,引流管处渗液 ,漏气,管口周围皮下气肿等,并给于处理。 拔管后管口敷料一般三天才更换,如渗液多时告 知医生。
1、按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分
一类(高危) : 1. 术后胃肠减压管 2. 胸腔闭式引流 管 3. 营养管 4. 气管插管 5. 气管切开套管 6. ( VSD )持 续负压引流管 7. 空肠造瘘管 8.T 型引流管 9. 脑室引流 管 10. 硬膜外引流管 11. 硬膜下引流管 12. 脑室外引流 管13.心包引流管14.纵膈引流管15.膀胱造瘘管16.肾 造瘘管17.胃造瘘管18. PICC置管
连接装置: 水封瓶上的短管作为空气通路,长管置于 液面下
3—4cm
注意:
如长管置于液面太多,病人需加入压力才能将胸 膜腔内气体或液体排出。
胸腔闭式引流管的护理
固定:
引流管的长度约100cm,引流管不能垂下绕圈,(阻碍 引流 — 造成回流压)引流瓶放置应低于胸腔引流出口 60cm或以上,并妥善固定,以免意外踢倒。
⑴ 急性尿潴留
⑵ 危重病人观察尿量变化情况
⑶ 术中防止膀胱过度充盈,且利于观察尿量
⑷ 盆腔或会阴部手术
⑸ 尿道或膀胱损伤
⑹ 测量残余尿量,无菌法取尿标本
正常成人尿量1000—2000ml/24h,淡黄色、澄清 了解多尿、少尿、无尿
导尿管的护理
(1)导尿管尾端应接无菌引流袋,每周更换2-3次 , 以减少逆行感染的机会。 (2)指导患者在病情允许的情况下多饮水。 ( 3 )更换导尿管、引流袋时注意无菌操作,插入 或拨除导尿管时应轻柔,以免损伤尿道粘膜,普通 导尿管需7~10日更换一次,气囊导尿管需一月更换一 次。 ( 4 )会阴护理每日 2 次,保持会阴部清洁干燥( 0.5%碘伏消毒液清洗)。
导尿管的护理
( 5 )长期留置导尿管时,需定期冲洗膀胱,冲 洗液常为庆大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液 ( 6 )拔气囊导尿管时必须将气囊内的液体抽尽 ,使气囊塌陷后再拔 ( 7 )长期留置导尿管拔除前,留置的导尿管一 般予以夹闭,每3~4小时定时开放一次,以利膀胱排 尿功能恢复
三、常见管道标本的留取
胸腔闭式引流管的护理
常用坐卧位,鼓励病人经常深呼吸与咳嗽,以促进肺扩 张,促使胸腔内气体与液体的排出。 当病情稳定,可在床上或下床活动,活动时应教会患 者发生引流管脱落或引流瓶打破等意外时的紧急处理 方法:立即将胸侧引流管折曲,防止气体进入胸腔, 或备止血钳夹住胸管。 注意事项: 当引流管脱出时,立即以当时术口的敷料以手掌盖住 穿刺口,再呼叫医生护士进行抢救,发现人不能离开 病床。
▲胃管的护理
2.定时挤压,保持通畅。 A.定时挤压,若有堵塞可用生理盐水或温水冲管,使 之通畅,引出液或气体达一半时应及时倾倒。 B.每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物,并妥善固定 C. 必要的口服药物须经研碎后调水注入,夹管 60--120分钟。 D. 经常协助翻身活动,利于引流,促进胃肠蠕动功 能的恢复;鼓励病人深呼吸、咳痰,预防肺部并发 症。
体位与活动:
胸腔闭式引流管的护理
胸腔引流液的观察与记录: 观察引流液量,性状。如出血已停止,引出胸液多 呈暗红色。 创伤后引流液较多,引流液呈鲜红色,伴有血凝块 ,引流胸管温度高,考虑胸腔内有进行性出血。应当 及时通知医生。 注意事项 当 每小时引流液大于 100—150ml , 应报告医生,连 续 3 小时均大于此值,且血压低,应考虑活动性出血 。
病人病情才是决定管道风险程度的基本点 比如气管插管,对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风 险是不同的,前者可以是中危甚至低危,后者就是高危了.
2、管道护理风险衡量与评价
评估内容:留置时间、部位、深度、固定、是否通畅 、局部情况、护理措施(根据导管滑脱危险度评分为 :Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)、健康宣教等。 评价:对于各种导管至少每班评估一次,有情况随时 评估、记录。 评估内容应及时记录于导管滑脱危险因素评估单上, 发生导管滑脱,拔除各类导管必须及时记录。
二、常见管道及管道的护理要点
胸腔闭式引流管
脑室引流管
胃管
导尿管
管道的护理要点
保持通畅,合理放置 妥善固定,防止脱落
明确标识,严防差错
严密观察,及时处理
胸腔闭式引流管的护理
目的 : 排除胸腔内液体,气体,恢复和保持胸膜
腔负压,维持隔的正常位置,促使术侧肺迅速膨 胀,防止感染 。
胸腔闭式引流管的护理
▲
胃管的护理
胃管留置时间按《基础护理学》要求,长期留置 胃管的患者需要7天更换一次,但临床研究表明硅 胶管留置适宜时间是21-30天。频繁更换胃管不仅 给患者带来痛苦,也增加了感染机会;留置时间 过长可诱发鼻咽部粘膜损伤,引起局部感染甚至 使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染
导尿管的护理
导尿适应症
中心静脉血培养 痰标本 尿标本 引流液
原则:注意无菌原则
标本采集和运送
标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关 键。
但由于标本的采集和运送也是最不容易做好的事 情,而且不知道问题所在之处,造成的后果是:
临床医生最不能接受的问题:阳性率低、标本污染!!
明确血培养的临床意义
血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要:
菌血症
感染性心内膜炎
临床不明原因感染
假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕 静脉导管相关性菌血症 关节炎 肺炎
血培养标本的采集
阳性率与合适的取血时间、取血量有很大关系。 尽可能抗菌药使用或改变前、寒战和发热初起, 24h内不超过3次,成人每次血量10-20ml 最好在5分钟内采
脑室引流管的护理
注意事项: 严格无菌操作 ,保持管道的固定通畅
注意引流速度,禁忌流速过快,避免颅内压骤降造成 危险
观察脑脊液性状:若引出鲜血提示脑室内出血;若为 混浊则表示感染 更换袋时应夹管以防脑脊液逆流。
拔管前行夹管试验或抬高引流袋,观察有无颅内压增 高。
拔管后如有脑脊液漏,应妥为缝合,以防 颅内感染。
2、排出性管道 :指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判 断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等,例如胸腔 闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张 ;同时 观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。
3、监测性管道 :指放置在体内的观察哨 和监护站,不少供给性或排出性管道也兼 有此作用。例如 : 中心静脉导管,既可快 速大量补液,也可测中心静脉压,表明右 心前负荷,对指导补液有意义。
主要内容
一、管道分类
二、常见管道及管道护理要点
三、常见管道标本的留取
一、管道的分类:
1、供给性管道 2、排出性管道 3、监测性管道
Hale Waihona Puke 4、综合性管道1、供给性管道 :指通过管道将氧气、 能量、水分或药液源源不断补充到体内 。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管 等,在危重抢救时,这些管道被称为“ 生命管”。
– 气管切开或气管插管时的留取:注意无菌操作、 不做气道点药 – 尽量在2h内送至实验室
尿标本的采集和运送
1、采集时间:多数药物从尿道排泄,所以不管用 哪种方法,都应在用药前采集。应采集早晨第一 次的尿。 2、做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。 3、采集后的标本应立即送检
引流液标本的采集和运送
▲胃管的护理
目的:胃肠减压或鼻饲 1.妥善固定,有效减压。 A.固定胃管应用白色橡皮胶布剪成“T”形,贴于鼻翼 两侧,胶布应每天更换。 B. 胃管插入的长度要合适,成人一般约45 —55cm 。正 确连接负压器,保证有效减压。
C. 保持胃管的通畅,防止打折。搬动或翻动病人时应 防止胃管脱出或打折 。
注意事项:
搬运病人前,先用止血钳夹住引流管,将引流瓶放在 病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到 低于胸腔的位置。
胸腔闭式引流管的护理
维持引流通畅: 引流管通畅时有气体或液体流排出,或水柱随呼吸上 下波动。 检查引流管是否受压,折曲,堵塞,漏气等。 每1—2小时挤压1次,引流多者15—30分钟挤压1次。 半卧位,鼓励咳嗽及深呼吸以加速胸腔内气、液体排 出。
尿袋内的尿液不能用作培养 导尿管末端的尿液也不能用作培养,因为很难避免 没有尿道菌群感染 留置导管尿液标本常通过专用的采样端口采集 ,不 能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液作培养 采样端口用酒精消毒;必要时可先夹住导尿管但不 能超过 30 分 ; 将注射器针头插入采样端口 , 抽吸尿 液;注入无菌杯或试管中 及时送检