《一例慢性心衰患者双下肢重度水肿伴左下肢重度溃疡的个案护理》

《一例慢性心衰患者双下肢重度水肿伴左下肢重度溃疡的个案
护理》
一、疾病概述
慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。

其主要特点是心脏的结构或功能异常，导致心脏不能有效地将血液泵送到全身各个组织器官，从而引起一系列的症状和体征。

慢性心衰的患病率随着年龄的增长而增加，严重影响患者的生活质量和预后。

患者常因呼吸困难、乏力、水肿等症状反复住院，给家庭和社会带来沉重的负担。

二、病因及发病机制
1. 病因
- 原发性心肌损害：如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎等。

- 心脏负荷过重：
- 压力负荷（后负荷）过重：如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。

- 容量负荷（前负荷）过重：如心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病、慢性贫血、甲状腺功能亢进等。

2. 发病机制
- 心肌损害和心室重构：各种病因导致心肌细胞损伤和坏死，进而引起心肌重构。

心肌重构包括心肌细胞肥大、凋亡、间质纤维化等，使心脏的结构和功能发生改变。

- 神经内分泌系统激活：慢性心衰时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统被激活，导致血管收缩、水钠潴留、心肌重构加重。

- 体液因子的改变：慢性心衰时，一些体液因子如利钠肽、内皮素、肿瘤坏死因子等的水平发生改变，参与了心衰的发生和发展。

三、临床表现
1. 呼吸困难：是慢性心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

2. 乏力、运动耐量下降：由于心脏泵血功能下降，导致全身组织器官灌注不足，引起乏力、运动耐量下降。

3. 水肿：是慢性心衰的常见体征，可表现为双下肢水肿、腹水、胸水等。

本案例中患者双下肢重度水肿，提示右心衰竭较为严重。

4. 消化系统症状：由于胃肠道淤血，患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状。

5. 其他症状：患者还可能出现咳嗽、咳痰、咯血、心慌、头晕等症状。

四、治疗要点
1. 一般治疗
- 休息：患者应根据病情适当休息，避免过度劳累。

- 控制饮食：减少钠盐摄入，避免摄入过多的水分，以减轻心脏负担。

- 吸氧：对于有呼吸困难的患者，可给予吸氧治疗。

2. 药物治疗
- 利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪等，可减轻水肿，降低心脏前负荷。

- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可抑制 RAAS 系统，减轻心肌重构。

- β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经系统，减轻心肌重构。

- 正性肌力药物：如地高辛、多巴胺等，可增强心肌收缩力，改善心脏功能。

- 其他药物：如醛固酮受体拮抗剂、血管扩张剂等，可根据病情适当选用。

3. 非药物治疗
- 心脏再同步化治疗（CRT）：对于有心脏不同步的患者，可植入 CRT 装置，改善心脏功能。

- 心脏移植：对于终末期心衰患者，可考虑心脏移植。

五、实验室检查结果
1. 利钠肽：包括 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP），是诊断心衰的重要指标。

慢性心衰患者的 BNP 和NT-proBNP 水平通常升高。

2. 心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，可用于判断是否存在心肌损伤。

3. 血常规：可了解患者是否存在贫血、感染等情况。

4. 肝肾功能：可评估患者的肝肾功能是否受损。

5. 电解质：可了解患者是否存在电解质紊乱。

6. 心电图：可显示心脏的电活动情况，有助于诊断心律失常、心肌缺血等。

7. 超声心动图：是诊断心衰的重要检查方法，可评估心脏的结构和功能。

六、护理诊断
1. 气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血有关。

2. 体液过多：与右心衰竭导致体循环淤血有关。

3. 皮肤完整性受损：与左下肢重度溃疡有关。

4. 活动无耐力：与心功能下降有关。

5. 营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、胃肠道淤血有关。

6. 焦虑：与疾病的严重程度、对预后的担忧有关。

七、护理措施
1. 气体交换受损的护理
- 协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

- 给予吸氧，根据病情调整氧流量。

- 观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，及时发现病情变化。

- 遵医嘱给予药物治疗，如利尿剂、血管扩张剂等，以减轻心脏负担。

2. 体液过多的护理
- 限制钠盐和水分的摄入，每日摄入钠盐量不超过 3g，水分摄入量不超过 1500ml。

- 准确记录 24 小时出入量，观察水肿的消长情况。

- 遵医嘱给予利尿剂治疗，观察药物的疗效和不良反应。

- 定期测量体重，了解患者的体液潴留情况。

3. 皮肤完整性受损的护理
- 保持左下肢溃疡部位清洁干燥，定期换药。

- 避免溃疡部位受压，可使用气垫床或软枕。

- 观察溃疡部位的颜色、温度、渗出液等情况，及时发现感染征象。

- 遵医嘱给予抗感染治疗，促进溃疡愈合。

4. 活动无耐力的护理
- 根据患者的心功能情况，制定个性化的活动计划。

- 活动过程中密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，如有不适及时停止活动。

- 鼓励患者进行适量的活动，如散步、太极拳等，以增强体质。

5. 营养失调的护理
- 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

- 少食多餐，避免过饱，以免加重心脏负担。

- 对于食欲减退的患者，可给予口腔护理，增加食欲。

6. 焦虑的护理
- 关心患者，倾听患者的诉说，了解患者的心理状态。

- 向患者介绍疾病的相关知识，让患者了解疾病的治疗方法和预后，增强患者的信心。

- 指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

八、案例分析
现病史：患者，男性，65 岁。

因“反复胸闷、气促 10 余年，加重伴双下肢水肿 1 周”入院。

患者 10 余年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。

此后症状逐渐加重，活动耐量逐渐下降，并出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状。

1 周前患者因受凉后出现胸闷、气促加重，伴双下肢水肿，左下肢水肿更为明显，并出现左下肢溃疡，疼痛明显，遂来我院就诊。

患者既往有高血压病史 20 余年，血压最高达 180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制不佳。

有糖尿病病史 10 余年，长期口服二甲双胍、格列齐特等药物治疗，血糖控制一般。

否认冠心病、心肌梗死等病史。

否认药物过敏史。

诊断：1. 慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级）；2. 高血压病 3 级（很高危）；3. 2 型糖尿病。

治疗及护理：
- 治疗：患者入院后给予吸氧、利尿、扩血管、强心、抗感染等治疗。

同时，积极控制血压、血糖，调整口服药物治疗方案。

- 护理：
- 密切观察患者的生命体征，尤其是心率、血压、呼吸、血氧饱
和度等，及时发现病情变化。

- 严格控制患者的出入量，记录 24 小时尿量，观察水肿的消长情况。

- 协助患者取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

- 保持左下肢溃疡部位清洁干燥，定期换药，观察溃疡部位的颜色、温度、渗出液等情况，及时发现感染征象。

- 给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免过饱。

- 关心患者，倾听患者的诉说，了解患者的心理状态，向患者介绍疾病的相关知识，让患者了解疾病的治疗方法和预后，增强患者的信心。

- 指导患者进行适量的活动，如散步、太极拳等，以增强体质。

同时，活动过程中密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，如有不适及时停止活动。