基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范
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行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患
者人数×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 高血压患者随访服务记录表：
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的 相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性 的干预工作，与患者共同制定干预目标。
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防
止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂肪的摄
入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃圾食品。
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血
症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加
心梗和脑卒中的危险。
指导和管理，提高患者的治疗率和疾病控制率。
• 在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其中
以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传 教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方式。
• 有效预防的效果
• 开展加强干预9年来，干预社区脑卒中发病率男性下降51.5% ，
女性下降52.7%；同期对照社区男女分别下降7.3%和15.7% ,干
预组的效果显著高于对照组。
主要慢病的共同危险因素
危险因素
疾病 心血管病+ 糖尿病 癌症
吸烟
√
√
√
营养/膳食 √
√
√
体力活动不足 √
√
√
饮酒
√
√
√
肥胖
√
√
√
血压升高 √
√
血糖
√
√
√
血脂
√
√
√
+冠心病,脑卒中,高血压 + + 慢性阻塞性肺病和哮喘
来源：WHO慢病相关危险因素阶梯式监测方法
呼吸道疾病 ++ √ √ √ √ √
不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯 还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血 脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则： 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质
• 3．辅助检查：空腹血糖为必需的免费检查项目，
每次随访必检。
• 4．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
谢谢！
教学资料整理
• 1．体征：其他：填写的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，
我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细 询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患 者共同制定干预目标。
• 日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日（一
份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或 30ml白酒，约含10g酒精）；酒精可诱发使用磺脲类 或胰岛素治疗的病人出现低血糖。
糖尿病管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《糖
尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病患者随 访服务记录表》。
• 二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病
患者
• 三、服务的重点内容
• （一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查,并给
予生Байду номын сангаас方式指导。
• 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数
>28kg/m2）
• 久坐的生活方式
• 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高
血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量： 白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒
<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次
持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选
择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项
目，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力 而行，循序渐进。
• 仅供参考，
• 运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要
的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖 控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持
规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动 治疗的原则是适量、经常性和个体化，运动频
率和时间为每周至少150分钟。
• 主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要
组成部分，也可以说是所有治疗的基础，对 饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就
• 近五年来，排在我省死因顺位前五位的
均是慢性非传染性疾病。慢性病已成为我省 严重的公共卫生问题之一。
慢病对我国社会经济的影响
• 慢病导致医疗费用过快增长，经济负担不
堪重负；
• 看病贵、看病难问题日益突出； • 慢病严重威胁我国劳动力人口健康，造成
巨大社会负担；
慢性病的防治现状
• 干预措施
• 在干预社区≥35 岁人群中筛查高血压和糖尿病患者并定期随访、
• 贵州省糖尿病患病率按2%计算
• （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进
行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病 患者人数×100％。
• （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空
腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数
×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 2型糖尿病患者随访服务记录表
• 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改
善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高血压
患者管理登记薄》、《高血压患者随访服务记录 表》。
• 二、服务对象
• 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
• 三、服务的重点内容
• 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。
的人群患病率分别为：19.11%、2.32%、
1.87%、2.08%、0.52%；
• 我省农村高血压、冠心病、脑血管病、糖尿
病、肿瘤、慢性阻塞性肺病的人群患病率分
别为：27.68%、0.17%、0.63%、0.44%、 0.13%、3.78%。
• 在慢病患者中，有16.85%的人患有两种以上
慢病，3.58%的人患有三种以上慢病。
• 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压
测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高 血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年 至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高血压 患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要
危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入 食盐<6g。
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的
选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻心理负担、 克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因 素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。
250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。
• 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者
和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血管
疾病。
糖尿病一级预防
高血压患者的健康管理
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因
素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，如
冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。
• 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促成
高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的摄入、 压力以及使用避孕药。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙
长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入
• 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重
• 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高
血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟 和被动吸烟。
正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予
生活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检
查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结
合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高
血压人数/年内辖区内高血压患病总人数 ×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进
• （二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少4次
随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”、“糖尿患者 病管理登记薄”。
• （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康
检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。
• 四、考核指标
• （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿
病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
基本公共卫生服务高 血压糖尿病患者健康
管理服务规范
高血压、糖尿病的流行现状
贵州省慢病流行情况
• 根据我们在部分城市社区和农村的调查结果显示：
• 我省城市社区15岁以上居民主要慢病的患病率为
21.34%,其中男性患病率为23.05%，女性患病率 为19.95%；
• 高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤
者人数×100％。
• （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 高血压患者随访服务记录表：
• 1．体征：“其他”—指的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的
内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的 相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性 的干预工作，与患者共同制定干预目标。
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防
止肥胖。
• 鼓励合理膳食－更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂肪的摄
入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃圾食品。
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血
症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加
心梗和脑卒中的危险。
指导和管理，提高患者的治疗率和疾病控制率。
• 在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其中
以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传 教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方式。
• 有效预防的效果
• 开展加强干预9年来，干预社区脑卒中发病率男性下降51.5% ，
女性下降52.7%；同期对照社区男女分别下降7.3%和15.7% ,干
预组的效果显著高于对照组。
主要慢病的共同危险因素
危险因素
疾病 心血管病+ 糖尿病 癌症
吸烟
√
√
√
营养/膳食 √
√
√
体力活动不足 √
√
√
饮酒
√
√
√
肥胖
√
√
√
血压升高 √
√
血糖
√
√
√
血脂
√
√
√
+冠心病,脑卒中,高血压 + + 慢性阻塞性肺病和哮喘
来源：WHO慢病相关危险因素阶梯式监测方法
呼吸道疾病 ++ √ √ √ √ √
不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯 还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血 脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则： 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质
• 3．辅助检查：空腹血糖为必需的免费检查项目，
每次随访必检。
• 4．用药情况：药物的名称需填写化学名称。
谢谢！
教学资料整理
• 1．体征：其他：填写的是阳性体征。
• 2．生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，
我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细 询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患 者共同制定干预目标。
• 日饮酒量：限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日（一
份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或 30ml白酒，约含10g酒精）；酒精可诱发使用磺脲类 或胰岛素治疗的病人出现低血糖。
糖尿病管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格 • 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《糖
尿病患者管理登记薄》、《2型糖尿病患者随 访服务记录表》。
• 二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病
患者
• 三、服务的重点内容
• （一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查,并给
予生Байду номын сангаас方式指导。
• 4．用药情况：药物名称填写的是化学名称
2型糖尿病患者健康管理服务规范
糖尿病简介
2型糖尿病危险因素：
• 糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数
>28kg/m2）
• 久坐的生活方式
• 高血压 • 高密度脂蛋白胆固醇<35mg/dl(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>
• 日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高
血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量： 白酒<50ml/天、葡萄酒<100ml/天、啤酒
<250ml/天。
• 运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次
持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选
择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项
目，运动时的上限心率＝170-年龄，应注意量力 而行，循序渐进。
• 仅供参考，
• 运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要
的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖 控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持
规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动 治疗的原则是适量、经常性和个体化，运动频
率和时间为每周至少150分钟。
• 主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要
组成部分，也可以说是所有治疗的基础，对 饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就
• 近五年来，排在我省死因顺位前五位的
均是慢性非传染性疾病。慢性病已成为我省 严重的公共卫生问题之一。
慢病对我国社会经济的影响
• 慢病导致医疗费用过快增长，经济负担不
堪重负；
• 看病贵、看病难问题日益突出； • 慢病严重威胁我国劳动力人口健康，造成
巨大社会负担；
慢性病的防治现状
• 干预措施
• 在干预社区≥35 岁人群中筛查高血压和糖尿病患者并定期随访、
• 贵州省糖尿病患病率按2%计算
• （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进
行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病 患者人数×100％。
• （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空
腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数
×100％。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 2型糖尿病患者随访服务记录表
• 发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改
善危险因素。
高血压管理的具体内容
• 一、服务需要填写的表格
• 除一般人群所需填写的表格外，还需填写《高血压
患者管理登记薄》、《高血压患者随访服务记录 表》。
• 二、服务对象
• 辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。
• 三、服务的重点内容
• 1．35岁及以上居民，每年首诊测血压。
的人群患病率分别为：19.11%、2.32%、
1.87%、2.08%、0.52%；
• 我省农村高血压、冠心病、脑血管病、糖尿
病、肿瘤、慢性阻塞性肺病的人群患病率分
别为：27.68%、0.17%、0.63%、0.44%、 0.13%、3.78%。
• 在慢病患者中，有16.85%的人患有两种以上
慢病，3.58%的人患有三种以上慢病。
• 2．对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压
测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高 血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年 至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高血压 患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。
• 3．对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的
• 摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要
危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入 食盐<6g。
• 心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的
选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻心理负担、 克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因 素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练等。
• 3．辅助检查：填写阳性结果。
250 mg/dl (2.82mmol/L)
• 有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过4.0公斤者。
• 以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）
糖尿病不良后果
• 患糖尿病15年之后，30％的1型糖尿病患者
和20％2型糖尿病患者都将患上严重的肾病。
• 患病20年，50％的患者将会并发外周血管
疾病。
糖尿病一级预防
高血压患者的健康管理
高血压简介
• 原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因
素共同作用引发的。
• 高血压也是造成其它心血管疾病发生的主要危险因素，如
冠心病和脑卒中。
• 危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。
• 其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促成
高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的摄入、 压力以及使用避孕药。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙
长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压一级预防
• 合理营养——减少食盐和脂肪的摄入
• 肥胖——通过合理营养和体育锻炼减轻体重
• 戒烟——烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高
血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟 和被动吸烟。
正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予
生活方式指导。
• 4．高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检
查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结
合。
• 四、考核指标
• （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高
血压人数/年内辖区内高血压患病总人数 ×100％。
• 贵州省高血压患病率按12%计算
• （二）高血压患者规范管理率=按照要求进
• （二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少4次
随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”、“糖尿患者 病管理登记薄”。
• （三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康
检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。
• 四、考核指标
• （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿
病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
基本公共卫生服务高 血压糖尿病患者健康
管理服务规范
高血压、糖尿病的流行现状
贵州省慢病流行情况
• 根据我们在部分城市社区和农村的调查结果显示：
• 我省城市社区15岁以上居民主要慢病的患病率为
21.34%,其中男性患病率为23.05%，女性患病率 为19.95%；
• 高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤